Augentropfen vs. Presbyopie

Wenn ab einem Alter von 40 Jahren der Arm immer länger wird und die Wörter der Zeitung bei jeder Ausgabe scheinbar kleiner gedruckt werden, dann ist es Zeit sich mit dem Alterungsprozess des Auges auseinanderzusetzen. Mit fortschreitendem Alter treten unter anderem Veränderungen in der Sehfähigkeit auf, insbesondere im Nahsehbereich. Die sogenannte Presbyopie oder Altersweitsichtigkeit betrifft Millionen von Menschen weltweit. In diesem Zusammenhang haben in den vergangenen Jahren verschiedene US-amerikanische Pharmahersteller bahnbrechende Fortschritte in der pharmakologischen Behandlung der Presbyopie erzielt. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die neusten Entwicklungen und deren Auswirkungen auf die Praxis.

Presbyopie

Es klingt zu schön, um wahr zu sein. Ein Tropfen auf die Augenoberfläche und Sie können wieder sehen, wie vor einigen Jahren. Dies ist der Traum verschiedener US-Amerikanischer Pharmahersteller. Doch was ist überhaupt die sogenannte Presbyopie? Die Presbyopie, auch Altersweitsichtigkeit genannt, stellt einen progressiven Verlust des Naheinstellungsvermögens dar. Die Ursache ist auf die Augenlinse zurückzuführen, welche einen Teil des optischen Apparates des Auges darstellt. Im Normalfall kann diese ihre Wölbung und somit auch die Brechkraft durch ihre Eigenelastizität verändern, sodass Gegenstände sowohl in der Ferne als auch in der Nähe scharf erkannt werden können. Mit den Jahren setzt sich jedoch auch der natürliche Alterungsprozess der Augen immer weiter fort. Die Presbyopie tritt im Durchschnitt ab einem Lebensalter von 40 Jahren auf. Ist es soweit, gibt es verschiedene Hilfsmittel.

Korrektionsmöglichkeiten der Presbyopie

Bekannte Korrektionsmöglichkeiten der Presbyopie stellen die Lesebrille dar, die in mono-, bifo- oder trifokaler Variante erhältlich ist, sowie Gleitsichtbrillen, welche mit progressiven Ausführungen auf dem Markt verfügbar sind. Nachteile dieser beiden Brillenmodelle sind eine reduzierte Sehschärfe in dem Zwischenbereich sowie in sehr nahen Bereichen. Zusätzlich ist eine sehr genaue Zentrierung der Brille im Zusammenhang mit der optischen Achse des Auges notwendig. Vor allem bei Gleitsichtgläsern kann es zu einer starken Limitierung des Blickfeldes kommen, bei Lesebrillen kann dies durch die Form der Brillenfassung auftreten.

Eine weiteres Korrektionsmittel ist die Kontaktlinse: 5,5% der Bundesbürger gaben laut dem Zentralverbund der Augenoptiker und Optometristen (ZVA) 2019 an, Kontaktlinsen zu tragen. Diese gibt es neben den bereits genannten Varianten (mono- und multifokal) auch als Monovision. Monovision beschreibt die Methode, bei der das ferndominante Auge auf die Ferne voll auskorrigiert wird, währenddessen das Gegenauge auf die Nähe auskorrigiert wird. So können sowohl in der Ferne als auch in der Nähe, und durch Überlagerung der Bildeindrücke beider Augen, auch im Zwischenbereich Objekte erkannt werden. Nachteilig anzumerken ist jedoch, die abnehmende Straffheit des Gewebes rund um die Augen, wie der Ober- und Unterlider, was zu einer Blepharochalasis, auch bekannt als Schlupflid, führen kann. Des Weiteren kann sich mit steigendem Alter die Tränenfilmzusammensetzung ändern, sodass es zu einer veränderten sowie reduzierten Tränenfilmproduktion und -stabilität kommen kann. Ein wichtiger Einfluss auf das Kontaktlinsentragen hat neben den genannten physiologischen Gegebenheiten auch die Compliance beziehungsweiße die Hygiene im Umgang mit dem Medizinprodukt seitens des Trägers. Viele, die nie Kontaktlinsen getragen haben, scheuen sich etwas, was körperfremd ist, in das Auge zu setzen oder dieses gar nur zu berühren. Andere trauen sich den händigen Umgang mit den rund 14 mm großen Linsen wegen einer Beeinträchtigung durch Tremor oder Muskelschwächen nicht mehr zu. Zusätzlich können Kontaktlinsen auch bei bestimmten Hobbies, wie Holzarbeiten oder Tauchvorgängen, störend wirken. Eine alternative Möglichkeit stellen nach neusten Erkenntnissen Orthokeratologie-Linsen dar, welche eine multifokale Wirkung der Hornhaut erzeugen können.

Eine weitere große Gruppe ist die (refraktive) Chirurgie, welche beispielsweiße Intraokularlinsen, intrakorneale Ringe oder Lasereingriffe darstellen. Lasereingriffe, wie die PresbyLASIK, können das Vermögen, Objekte in verschiedenen Entfernungen (scharf) zu erkennen, wiederherstellen. Jedoch ist während der OP eine genaue Zentrierung notwendig, da die Veränderungen an der Hornhaut irreversibel sind. Ein Nachteil ist zusätzlich, dass die Fernsicht durch den operativen Eingriff reduziert werden kann. Diesbezüglich fehlt es jedoch an Studien bezüglich der Auswirkungen auf das Fernsehen. Auch bei weiteren zukünftigen Eingriffen, wie dem Linsentausch zur Behandlung des Grauen Stars (Katarakt), kann ein Lasereingriff zu Einschränkungen führen. Zusätzlich besteht, wie bei jedem operativen Eingriff, das Risiko auf Infektionen. Mit dem Ziel der Reduzierung der Nachteile der bisherigen Korrektionsmöglichkeiten wird derzeit an der medikamentösen Therapie der Presbyopie mit Hilfe von verschiedenen Augentropfen geforscht.

Brimochol

Das erste Medikament, welches zu einer Verbesserung des Sehvermögens im Nahbereich über einen längeren Zeitraum führen soll, ist „Brimochol“. Dies wurde vom Pharmahersteller Visus Therapeutics, mit Sitz in Irvine, Kalifornien (USA), entwickelt und hergestellt. „Brimochol“ stellt eine Kombination aus Carbachol und Brimonidin dar. Ersteres verringert den Pupillendurchmesser, wohingegen zweiteres die Dauer der Wirkung beeinflusst sowie die Nebenwirkungen, im

Vergleich zu anderen Wirkstoffen, reduziert. Dafür bekam das Medikament auch bereits eine Zulassung für weitere Entwicklungsschritte durch die Food and Drug Administration (FDA), der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde. Einmal täglich angewendet soll Brimochol das Naheinstellungsvermögen für mindestens acht Stunden optimieren. Dies wurde bereits in sechs verschiedenen Studien mit mehr als 200 Patienten geprüft.

Die bekannteste Studie wurde 2019 im „International Journal of Ophthalmic Research“ veröffentlicht, mit einer nachhaltigen Sehschärfenverbesserung in der Nähe von mindestens acht Stunden sowie einer durchschnittlichen Verbesserung der Liniensehschärfe um mindestens fünf Stufen, gemessen mit der Sehtafel nach Jäger. Auch Nebenwirkungen, wie beispielsweise Augenbrauenschmerzen oder Verlust der Fernsicht, welche in anderen Studien auftraten, wurden nicht dokumentiert. Aktuell befindet sich der kalifornische Pharmahersteller mit dem Medikament in der zweiten Phase der klinischen Studie.

Vuity

Die Firma Allergan des Pharmaunternehmens AbbVie entwickelte und produziert das Medikament Vuity, auch bekannt als AGN-190584, welches im Jahr 2021 durch die FDA zugelassen wurde. Das Arzneimittel besteht dabei aus einer Pilocarpinlösung mit einer 1,25%-Dosierung. Pilocarpin stellt in diesem Zusammenhang ein Parasympathomimetika dar und wird dadurch als Miotikum (Mittel zur Pupillenverengung) verwendet. Die Tropfen sollen ihre Wirkung innerhalb von 15 Minuten entfalten, die Wirkungsdauer soll bis zu sechs Stunden betragen. Einst als Mittel zur Behandlung des Glaukoms (Grüner Star) entwickelt, wird es nun auch für die Therapie der Presbyopie verwendet. Die Wirkung dahinter entsteht durch die Stimulation der glatten Muskulatur der Iris, wodurch sich die Iris glättet und die Pupille kleiner wird. Zeitgleich wird der Kammerwasserabfluss durch die Kontraktion des Musculus Sphincter Pupillae erhöht. Die positiven Auswirkungen von Pilocarpin sind neben der Verengung der Pupille auch der daraus folgende Lochblendeneffekt mit der einhergehenden Verbesserung der Schärfentiefe und einer Pseudoakkommodation. Auf der anderen Seite erhält die Netzhaut durch die verengte Pupille weniger Licht von beispielsweise Objekten in der Ferne. Somit wird das Licht naher Objekte nicht überlagert und kann scharf auf der Netzhaut abgebildet werden.

Auftretende Nebenwirkungen können jedoch Kopf- sowie Augenbrauenschmerzen darstellen. Außerdem kann es zu verdunkeltem Sehen kommen sowie zu einer negativen Beeinträchtigung des Fahrvermögens in der Nacht. Die Wirkung der Pilocarpin-Tropfen „Vuity“ wurden in diesem Zusammenhang auf ihre Wirksamkeit sowie die Sicherheit getestet.

Die bekannteste Studie trägt die Bezeichnung „Gemini 1“, in der bereits die primären und sekundären Endpunkte der dritten Phase erreicht worden sind. In der Studie wurden 323 Teilnehmer entweder mit einer Placebo-Lösung oder den Pilocarpin-Tropfen selbst versorgt. Dabei wurde über einen Zeitraum von 30 Tagen jeweils einmal täglich je ein Tropfen in beide Augen gegeben. Dokumentierte Nebenwirkungen, die während der Studie auftraten, stellten Kopfschmerzen (>5 %) dar. Gleichzeitig trat eine Drop-Out-Quote von 1,2% der Probanden auf.
Ein weiteres Ergebnis der Studie stellt die Verbesserung des Naheinstellungsvermögens sowie das Sehen im Zwischen­bereich um mindestens drei Linien dar. Dieses Resultat wurde bei einem signifikant größeren Anteil der presbyopen Probanden erreicht. Dabei zeigte sich zusätzlich, dass die Fernsicht durch das Tropfen mit „Vuity“ nicht beeinträchtigt wurde.

Eine weitere Studie, die mit diesen Pilocarpin-Tropfen durchgeführt wurde, hatte zum Ergebnis, dass 30% der Probanden mindestens drei Visusstufen besser erkennen konnten als zu Beginn der Studie. Die Lesetafel wurde dabei in der normalen Leseentfernung auf den Abstand einer Armlänge positioniert.

CSF-1

CSF-1 stellt das Medikament des israelischen Pharmaherstellers Orasis Pharmaceutics dar. Der Wirkstoff besteht dabei, wie „Vuity“ auch, aus Pilocarpin und einer vielfältigen Trägerlösung. Die Dosierung des Pilocarpin ist mit 0,4% jedoch geringer als bei dem anderen Arzneimittel. Zur Testung der Augentropfen hat das Unternehmen zwei Studien mit insgesamt mehr als 600 Probanden durchgeführt. Bei den Studien handelt es sich um die „NEAR-1“ sowie ­„NEAR-2“, die beide klinische Studien der Phase drei abbilden. Diese stellen multizentrische, randomisierte und doppelt verblindete Parallelgruppenstudien dar, welche mit dem Ziel der Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von CSF-1 durchgeführt wurden.

Dabei bekam eine Probandengruppe zweimal täglich einen Tropfen CSF-1 bilateral auf beide Augen. Dieses Schema der Tropfengabe wurde in diesem Fall für zwei Wochen wiederholt. Die Vergleichsgruppe bekam einen Placebo-Komparator, der ebenfalls zweimal täglich für 14 Tage getropft wurde. „Beide Studien erreichten ihren primären und sekundären Endpunkt an Tag 8 und erzielten einen statistisch signifikanten Zuwachs von drei Zeilen oder mehr an entfernungskorrigierter Nahsehschärfe (DCNVA) und keinen Verlust von einer Linie oder mehr an Fernsehschärfe“, lies das Unternehmen auf ihrer offiziellen Internetseite verlauten. Nebenwirkungen, welche durch die Behandlung mit dem Medikament auftraten, stellen Kopfschmerzen sowie Schmerzen an den Augen nach Gabe der Tropfen dar. Ersteres trat mit einer Häufigkeit von 6,8% auf, letzteres mit einer Inzidenz von 5,8%. Genau 2,6% aller Teilnehmenden berichteten über mittelschwere Nebenwirkungen, auf die in der Stellungnahme jedoch nicht weiter eingegangen wurde.

Derzeit prüft die FDA den Antrag seitens des Unternehmens auf eine „New Drug Application“ (NDA). Bei dem Antrag handelt es sich um die potenzielle Neuzulassung des erprobten Medikaments auf dem US-amerikanischen Markt. Für Mitte Oktober wurde eine Entscheidung angekündigt.

Wirkmechanismus der Medikation

Andrzej Gryzbowski, PhD, beschrieb 2020 in seiner Veröffentlichung über die medikamentöse Behandlung der Altersweitsichtigkeit die zwei Hauptmechanismen, die der Therapie zu Grunde liegen. Medikamente, welche den Pupillendurchmesser verringern und somit zu einer Miosis führen, fördern dadurch die Schärfentiefe. Diese lässt sich technisch durch die sphärische Aberration beschreiben, bei der achsferne Strahlen stärker gebrochen werden als Strahlen, welche nahe der Achse verlaufen. Dadurch entsteht vereinfacht gesagt ein Tiefenschärfenbereich, in dem Objekte scharf erkannt werden können.

Ein weiterer Effekt, welcher Teil der erweiterten Tiefenschärfe ist, ist der der Lochblende. Durch die verkleinerte Pupille kommen weniger Randstrahlen auf der Netzhaut an, sodass keine störenden Lichtstrahlen den Kontrast vermindern.

Das Ausmaß der Miosis der Pupille wird durch das Parasympathische System reguliert, welches die Kontraktion des ­Ziliarmuskels sowie der Iris steuert. Der Ziliarmuskel hat in diesem Zusammenhang Einfluss auf die Form sowie die ­Position der Linse im Augeninneren. Das Parasympathische System kann durch medikamentöse Einwirkung in seiner Funktion gestört werden. Beispiele für die Arzneimittel stellen Physostigmin sowie die bereits genannten Mittel ­Carbachol und Pilocarpin dar. Pilocarpin ist ein Muskarin-Agonist und stimuliert, neben den erwähnten positiven Auswirkungen, auch die Tränenproduktion durch die Anregung der Sekretion der Tränendrüsen sowie die Kontraktion des Ziliarmuskels. Nachteile dieses Medikamentes sind jedoch beispielsweise chronische Entzündungen des vorderen Augenabschnittes, eine starre Pupille oder krampfartige Kontraktionen der Iris bis hin zu einer Verschiebung der Myopie.

Eine Lösung bietet eine Kombination aus nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) mit Miotika. Durch die NSAIDs kommt es im vorderen Uvealtrakt zu einer entzündungshemmenden Wirkung. Dies hat zur Folge, dass auftretende
Nebenwirkungen, wie die bisher genannten oder krampfartige Ziliarkontraktionen, Pigmentdispersion und hintere ­Synechien, verringert werden können. Benozzi et al. prüfte 2012 die Wirkung von Pilocarpin (1%) sowie dem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) Diclofenac (0,1%, Schmerzmittel). Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass es weder in der Ferne noch im Zwischenbereich zu einer verschwommenen Sehwahrnehmung der Probanden kam. Zusätzlich wurden unter den 100 Probanden keine Entzündungsreaktionen im Zusammenhang mit der ausgewählten Medikation festgestellt.

Das Ausmaß der Miosis der Pupille wird durch das Parasympathische System reguliert, welches die Kontraktion des ­Ziliarmuskels sowie der Iris steuert. Der Ziliarmuskel hat in diesem Zusammenhang Einfluss auf die Form sowie die ­Position der Linse im Augeninneren. Das Parasympathische System kann durch medikamentöse Einwirkung in seiner Funktion gestört werden. Beispiele für die Arzneimittel stellen Physostigmin sowie die bereits genannten Mittel ­Carbachol und Pilocarpin dar. Pilocarpin ist ein Muskarin-Agonist und stimuliert, neben den erwähnten positiven Auswirkungen, auch die Tränenproduktion durch die Anregung der Sekretion der Tränendrüsen sowie die Kontraktion des Ziliarmuskels. Nachteile dieses Medikamentes sind jedoch beispielsweise chronische Entzündungen des vorderen Augenabschnittes, eine starre Pupille oder krampfartige Kontraktionen der Iris bis hin zu einer Verschiebung der Myopie.

Eine Lösung bietet eine Kombination aus nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) mit Miotika. Durch die NSAIDs kommt es im vorderen Uvealtrakt zu einer entzündungshemmenden Wirkung. Dies hat zur Folge, dass auftretende
Nebenwirkungen, wie die bisher genannten oder krampfartige Ziliarkontraktionen, Pigmentdispersion und hintere ­Synechien, verringert werden können. Benozzi et al. prüfte 2012 die Wirkung von Pilocarpin (1%) sowie dem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) Diclofenac (0,1%, Schmerzmittel). Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass es weder in der Ferne noch im Zwischenbereich zu einer verschwommenen Sehwahrnehmung der Probanden kam. Zusätzlich wurden unter den 100 Probanden keine Entzündungsreaktionen im Zusammenhang mit der ausgewählten Medikation festgestellt.

Fazit

Der Ansatz, die Altersweitsichtigkeit durch Augentropfen zu behandeln, stellt durch die nicht-invasive und potenziell reversible Methode eine gute Alternative zu den bestehenden Korrektionsmöglichkeiten dar. Durch die verschiedenen Pharmahersteller, die derzeit parallel ihre Produkte in klinischen Studien testen, werden in den nächsten Jahren neue Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit und Sicherheit publiziert werden. Vor allem die Langzeitverträglichkeit stellt in diesem Zusammenhang eine große Priorität dar, um später auftretenden Nebenwirkungen sowie potenzielle Interaktionen mit anderen (okulären) Medikamenten frühzeitig erkennen zu können.

Die Zeit wird zeigen, ob es die bisherigen Medikamente auch nach Deutschland schaffen oder gar ein neues Mittel von einem deutschen Unternehmen entwickelt wird.