Dropouts
Eine für alle! Oder doch nicht?
Dropouts bei Kontaktlinsen sind ein großes Problem, das sich nur schwer beeinflussen lässt. Die zusammengefasste Dropout-Häufigkeit nach Pucker und Tichador1, die auf mehreren Studien in der Vergangenheit basiert und insgesamt 8.190 Probanden umfasst, wird auf 21,7% geschätzt. Sicher ist, dass die Dropout-Rate den Kontaktlinsenmarkt am Wachstum hindert. Allerdings gibt es für die verschiedenen Modalitäten unterschiedliche Gründe für den Ausstieg.
Bei Sklerallinsen haben Macedo-de-Araújo et al.2 im Jahr 2019 beispielsweise gezeigt, dass der Hauptgrund für den Ausstieg in diesem Bereich die Handhabung ist – etwas, das wir alle (Industrie, Augenoptiker/Personal und Kunden zusammen) im Auge behalten sollten. Dies sind „Kundenfaktoren“, und die Handhabung und andere dieser Faktoren wurden auch beim Tragen weicher Linsen häufig als Hauptgrund für den Abbruch genannt. In diesem Beitrag konzentrieren wir uns jedoch auf die „Kontaktlinsenfaktoren“. Wenn wir uns auf die Kontaktlinsenfaktoren in der großen Gruppe der weichen Linsen und des Abbruchs konzentrieren, sollten wir sie in verschiedene Kategorien aufteilen, genauer gesagt in drei. Betrachten wir die „Kontaktlinsenneulinge“ getrennt von den bisherigen Linsenträgern und Presbyopen.1
Kontaktlinsenneulinge
Studien von Sulley et al.3 und anderen haben gezeigt, dass bei Kontaktlinsenneulingen das Sehvermögen der Hauptgrund für den Ausstieg ist, während Schwierigkeiten bei der Handhabung der Linsen und die Komplexität der Pflege ebenfalls als Hauptgründe genannt werden. Die meisten dieser Probleme können überwunden werden, indem man 1. die Kunden fragt, was das Problem ist, 2. dem Problem in den ersten Monaten mehr Zeit und Aufmerksamkeit widmet (Schulung und Aufklärung) und 3. verschiedene Linsenoptionen ausprobiert. Tageslinsen haben beispielsweise eine viel kürzere Liste von „zu erledigenden“ Schritten bei der korrekten Pflege als wiederverwendbare Kontaktlinsen (26 statt 53, laut Efron und Morgan).4 Die erwähnte Studie von Sully et al.3 zeigte, dass den meisten Kontaktlinsenaussteigern (71 %) in den ersten zwei Monaten nach der Anpassung keine andere Linsenoption angeboten wurde.
Presbyope
Kommen wir nun zur Kategorie 3, den Presbyopen. Da diese Gruppe wirklich einen anderen Ansatz und einen eigenen Artikel benötigt, behandeln wir das Thema in einer zukünftigen FOCUS-Ausgabe. Presbyope sind nämlich eine andere Spezies, bei der die Abbruchquoten enorm sind. Nach dem 40. Lebensjahr sehen wir einen starken Anstieg des Korrektionsbedarfs und einen erstaunlichen Rückgang der Zahl der Kontaktlinsenträger. Auch in dieser Kategorie ist das Sehen entscheidend, denn es ist schwierig, in drei verschiedenen Entfernungen (Nah-, Zwischen- und Fernbereich) ein hervorragendes Sehergebnis zu erzielen. Meinen Studenten habe ich im Hörsaal zur „Bifokalvorlesung“ immer die Botschaft mitgegeben: „Bringen Sie ihnen die Zwei-aus-drei-Regel bei“: Wir können zwei Entfernungen lösen, aber die dritte kann schwieriger zu beheben sein. Das ist deshalb so wichtig, weil erstens die Kunden selbst zwei der drei Entfernungen auswählen können, da sie viel besser wissen, wo ihre wichtigsten Sehanforderungen liegen, und zweitens geben wir ihnen die subtile Botschaft, dass wir ein paar Kompromisse eingehen müssen (ohne es wirklich so zu sagen).
Der zweite wichtige Faktor nach dem Sehen ist das Alter und damit Veränderungen der Augenoberfläche, die zu Symptomen des Trockenen Auges führen können. Der Tränenfilm ist eine sehr stabile Struktur von etwa 2-5 Mikrometern Dicke, die je nachdem in drei oder mehr Strukturen unterteilt werden kann. Beim Tragen von Kontaktlinsen ist es unvermeidlich, dass wir diese dünne und fragile Schicht mit einer riesigen „Masse“ von etwa 80-120 Mikrometern (bei weichen Linsen) oder einem Vielfachen davon bei formstabilen Hornhaut- und Skleral-Linsen überziehen. Es ist kein Wunder, dass Probleme mit dem Trockenen Auge häufig auftreten, vor allem bei älteren Menschen, da der Tränenfilm bereits instabiler ist. Die Sache ist die, dass diese Faktoren nur sehr schwer zu beeinflussen sind – wie es beispielsweise bei Allergien der Fall ist – obwohl es eine ganze Industrie und wissenschaftliche Kategorie gibt, die versucht, mit diesen Problemen umzugehen.
Fallbeispiel 1: „Abflachen als die beste Option“
Eine junge Frau kam in die Praxis von Gerard Smits10 (Ralph Optiek) in Amsterdam in den Niederlanden. Bei dieser Kundin wurden mehrere weiche Standardlinsen von verschiedenen Herstellern ausprobiert, die verschiedene Basiskurven und Durchmesser aufweisen: Dailies Aqua Comfort Plus (Alcon) 8.70 ø14.0, Clariti 1 Day (CooperVision) 8.60 ø14.1, Dailies All Day Comfort 8.60 ø13.80 (Alcon), Biofinity (CooperVision) 8.60 ø14.0 und Fresh Excellent 8.3 ø13.6.
Alle diese Kontaktlinsen fielen für diesen Kunden wegen mangelnder Bewegung und Beweglichkeit sowie für ihn geringen Tragekomfort durch.
Der verwendete Hornhauttopograf verfügt zu diesem Zweck über ein spezielles Werkzeug: die E-H (estimated height – geschätzte Höhe) Software. Mit ihr kann die gesamte sagittale Höhe der Augenoberfläche (OC-SAG) über 15 mm geschätzt werden. In diesem Fall beträgt die E-H im Meridian 0-180° 3.524 Mikrometer (Abb. 2, OD dargestellt).
Dies liegt deutlich unter dem OC-SAG des durchschnittlichen Auges (das schätzungsweise im Bereich von 3.750 Mikrometern liegt) und fällt sogar außerhalb des Bereichs der Standardabweichung (schätzungsweise zwischen 3.550 und 3.950 Mikrometern) – was darauf hindeutet, dass es sich um ein außergewöhnlich flaches Auge handelt. Anhand der Keratometriewerte allein (8,09/7,88) ist dies nicht so einfach zu beurteilen, zumal das Auge einen durchschnittlichen E-Wert und einen Standard-Hornhautdurchmesser aufweist.
Die Kundin wurde schließlich mit einer maßgefertigten weichen Linse auf der Grundlage ihrer Hornhauttopografie versorgt. Die Datei des Geräteherstellers wurde an den Kontaktlinsen-Hersteller übermittelt, und es wurde eine
Silikon-Hydrogel-Monatslinse für diese Kundin hergestellt: In diesem Fall die Indivisual (Menicon, Emmen NL) aus dem Material Definitive 74 (efrofilcon A V 3) mit einer sagittalen Linsenhöhe (CL-SAG) von 2.900 Mikrometern und einer tangentialen peripheren Form (Tangentenwinkel 54°) S+2,75 in einem ø14.1.
Das Linsendesign ähnelt der Konstruktionsweise vieler Sklerallinsen, und die Anpassung der Linse würde der Anpassung einer Sklerallinse sehr nahekommen: Eine Änderung des Tangentenwinkels würde die Linse „anheben“ oder die Linse auf eine niedrigere sagittale Höhe senken.
Bei dieser Kundin führte dieses Linsendesign zu einem optimalen Linsensitz mit hervorragender Beweglichkeit, was vermutlich auf die tangentiale Umfangsform der Linse in Verbindung mit der angepassten CL-SAG-Höhe zurückzuführen ist.
Bestehende Linsenträger
Das bringt uns zurück zu Kategorie 2: die bisherigen Kontaktlinsenträger. Hier steht außer Frage, dass „Unbehagen“ bei weitem – um Lichtjahre – der Hauptgrund für den Ausstieg ist. Aber Unbehagen ist ein weit gefasster Begriff; es ist wichtig zu wissen, dass sich diese Kunden speziell auf Beschwerden „am Ende des Tages“ beziehen. Theoretisch sollten Kontaktlinsenpraxen ihre Öffnungszeiten am Abend verlängern, denn dann können sie das Phänomen an der Wurzel packen. Und nicht um 9 Uhr morgens, wenn jemand gerade erst vor 30 Minuten seine Linsen eingesetzt hat. Der Komfort am Ende des Tages (wir können auch einfach danach fragen) ist der Parameter, mit dem wir arbeiten und an dem wir uns orientieren, wenn wir den Sitz und den Erfolg weicher Linsen beurteilen möchten.
Das Tragen von Kontaktlinsen ist einfach: Ein Stück (meist weiches) Plastik, das die Form der vorderen Augenoberfläche grob nachahmt, wird auf das Auge an der gewünschten Stelle aufgesetzt. Dann blinzelt der Linsenträger, und die eigentliche Interaktion beginnt. Die meisten Erwachsenen blinzeln etwa 14- bis 17-mal pro Minute. Das sind 840 bis 1.020 Blinzler pro Stunde. Wenn Sie jede Nacht acht Stunden schlafen, bedeutet das, dass Sie wahrscheinlich 13.440- bis 16.320-mal pro Tag blinzeln, während Sie wach sind. Beim Tragen von Kontaktlinsen geht es um die mechanische Wechselwirkung oder Scherkräfte, die zwischen den Augenlidern, der Kontaktlinse und der Augenoberfläche auftreten.
Scherkräfte
Es wird vermutet, dass Scherkräfte im Laufe der Zeit Epithelzellen schädigen und zu Beschwerden beim Tragen von Kontaktlinsen beitragen können, so Hart et al. und Efron.5,6 Jessica Mathews erörterte dies in einem Artikel in Contact Lens Spectrum,7 in dem sie sich auf eine an der Universität von Florida durchgeführte Studie bezog, in der ein Biotribometer verwendet wurde, um die Auswirkungen von Scherkräften auf eine In-vitro-Epithelzell-Monolage unter kontrollierten Bedingungen (Druck, Geschwindigkeit, Zeit und Anzahl der Zyklen) zu messen. Ein Stück Kontaktlinsenmaterial wird auf eine membranbedeckte Sonde gelegt und über die Epithelzellen für 1.000 Zyklen mit Kräften geschoben, die den typischen Druck der Augenlider nachahmen. Die Gleitmethode wurde eingesetzt, um das Gleiten der Kontaktlinse gegen das Augenlid und über die Hornhaut während des Blinzelns bei typischem Liddruck zu simulieren.
Es wurden verschiedene Materialien getestet, wobei einige Materialien zu 100 bis über 300 geschädigten Epithelzellen pro mm2 führten, während andere Materialien kaum einen Effekt zeigten (7±4 geschädigte Zellen). Dies geschah nach 1000 Zyklen, was ungefähr einer Stunde Kontaktlinsentragen entspricht. Stellen Sie sich vor, was das nach 8 oder 16 Stunden Tragezeit bedeuten würde. Und – das ist reine Spekulation – was würde dies für den Sitz der Kontaktlinsen bedeuten? Was würden die Scherkräfte nach 15.000 Zyklen mit der Augenoberfläche anstellen, wenn der Sitz der Kontaktlinse nicht optimal ist?
Man könnte meinen, dies sei etwas Neues, aber das ist nicht der Fall. Die Wissenschaft hinter den Scherkräften ist bekannt und es gibt sogar ein Wort dafür: Tribologie. In der Wikipedia-Definition dieses Phänomens heißt es: „Tribologie ist die Wissenschaft und Technik, die sich mit dem Verständnis von Reibungs-, Schmier- und Verschleißphänomenen bei wechselwirkenden Oberflächen in relativer Bewegung befasst“. Genau das ist die Situation bei einer Kontaktlinse auf der Augenoberfläche. Vielleicht ist das sogar noch überraschender: Leonardo da Vinci beschrieb bereits ein Instrument zur Messung dieser Kräfte (Abbildung 1) auf eine einfache, aber ähnliche Weise.
Wenn wir all dies auf Kontaktlinsen anwenden, müssen wir uns mit den Eigenschaften der Kontaktlinsenoberfläche und dem Sitz der Kontaktlinse befassen.
Als Augenoptiker oder sogar als Hersteller haben wir wenig oder gar keinen Einfluss auf die Materialeigenschaften der Linsen – das müssen wir der Industrie überlassen, die die Materialien herstellt. Aber wir haben zumindest bis zu einem gewissen Grad Kontrolle über den Sitz der Kontaktlinsen. Wie bereits in der Ausgabe 2024_01 in GlobalCONTACT erwähnt, können wir feststellen, was „normale“ Augen sind, und wir wissen, dass wir für diese Augen bessere Kontaktlinsen haben, als wir jemals zuvor hatten – sogar Tageslinsen.
In einer Studie von Eric Papas et al.8 wurde untersucht, was passiert, wenn die Kontaktlinsen während des Tages gewechselt werden. Das Wechseln der Tageslinsen in der Mitte des Tages trug jedoch nicht zur Verbesserung des Tragekomforts bei. Wenn die Menschen ihre Kontaktlinsen mitten am Tag bei der Arbeit oder in der Schule austauschen, könnte dies sogar zu einer Verkeimung führen. So ist es im Grunde keine Lösung, die Linsen mehrmals täglich auszutauschen, um den Komfort zu verbessern.
Aber um die „Scherkräfte“ zu verringern, könnte es sich lohnen, den Kontaktlinsensitz bei Augen, die die „normalen“ Kriterien nicht erfüllen, genauer zu untersuchen. Matthew Andrew et al. von Ohio State (OH, USA) haben auf der ARVO 2024 einen anderen Blick und einen anderen Ansatz gewählt: den der Entzündung. Sie stellten fest, dass Patienten (n=25), die eine kontaktlinsenbedingte Hornhautinfiltration (CIE) oder eine mikrobielle Keratitis (MK) entwickelten, eine Hornhautsagittaltiefe (OC-SAG) aufwiesen, die geringer war als die des Bevölkerungsdurchschnitts. Diese Daten deuten darauf hin, dass weiche Kontaktlinsen in Einheitsgröße möglicherweise eine zu tiefe Sagittaltiefe für Kunden mit einer geringeren als der typischen Hornhautsagittaltiefe aufweisen, was das Risiko unerwünschter Ereignisse erhöhen könnte.
In einer laufenden Studie von Debarun Dutta et al. an der Aston University (Birmingham UK) wurden Augen mit niedrigem, mittlerem und hohem OC-SAG ausgewählt und mit mehreren Kontaktlinsen mit unterschiedlichen CL-SAG-Werten angepasst. Vorläufige Ergebnisse der Studie zeigten, dass es potenziell klinisch relevant sein kann, die Linsenanpassung (CL-SAG) hinsichtlich des Linsenkomforts und des weichen Linsensitzes auf dem Auge bei nicht normgerechten Augen mit niedrigeren oder höheren OC-SAG-Werten zu optimieren.
Fallbeispiel 2: „Tageslinse oder individual?“
Ein Fallbericht von Ineke Janneman-ten Hoope11 von Eyecare in Bloemendaal in den Niederlanden untermauert die Idee, dass Augenoptiker zusammen mit Speziallinsenherstellern einen entscheidenden Beitrag dazu leisten können, den Kunden zu erklären, warum eine bestimmte Kontaktlinse gewählt wurde. In diesem Fall geht es um einen 56-jährigen Mann, der im vergangenen Jahr mit weichen Linsen angefangen hat.
Details zu den Kontaktlinsen:
- Rechts: +2,25 plus 2,00 Saphir RX MF: 9,50 Durchmesser 15,00 CD von Mark’ennovy = SAG 3390
- Links: +1,75 plus 2,00 Saphir RX MF: 9,20 Durchmesser 15,00 CD von Mark’ennovy = SAG 3550
Der Kunde war sehr zufrieden mit seinen maßgefertigten Kontaktlinsen, die ungewöhnliche Durchmesser und Basiskurven aufwiesen. Er gab jedoch an, dass er gerne Tageslinsen ausprobieren würde, „weil das so bequem ist“. Der Kunde wurde sofort darüber informiert, dass man wegen seiner ungewöhnlichen Augenform bewusst zu den maßgefertigten Kontaktlinsen gegriffen hatte. Aber der Kunde wollte es trotzdem selbst ausprobieren.
Sie entschieden sich für eine der flachsten Standard-Tageslinsen (niedriger Sagittalwert SAG) aus der SAG-Tabelle der Pacific University: die Alcon Dailies ACP mit den Parametern 8,7/14,0 – SAG 3.468 Mikrometern. Sie bewegten sich minimal/mäßig (Note 1-/1-) und zentrierten gut, aber im Laufe des Tages verloren sie zunehmend an Komfort.
Betrachtet man den SAG-Wert des Auges (Abb. 3, OD zeigt OC-SAG 3105), so wird deutlich, dass diese Linse einen sehr hohen SAG-Wert hat – obwohl sie zu den „flacheren“ Standardlinsen gehört. Die Probleme des Kunden sind in diesem Fall recht einfach zu erklären: Die niedrigen SAG-Werte des Kundenauges liegen weit außerhalb des Normalbereichs. Somit ist es selbst für den Kunden klar, dass eine Standardlinse nicht optimal ist. So kam man zurück zu den ursprünglich angepassten individuellen Kontaktlinsen und zu einem zufriedenen Kunden – der nun auch versteht, warum Tageslinsen mit Standardwerten in seinem speziellen Fall keine Option sind.
Schlussbemerkungen
Das Hauptdokument des TFOS-Workshops über Kontaktlinsen-bedingte Beschwerden von Lyndon Jones et al.9 listet wissenschaftliche Belege aus der begutachteten Literatur auf. Die Liste mit „Unzureichenden Belegen für einen Zusammenhang mit dem Tragekomfort“ enthält – vielleicht überraschend – Punkte wie einen höheren Dk/t-Wert, Materialstärke (ionisch usw.), Modulus/Steifigkeit und Tränenfilmaustausch unter der Linse. In der Kategorie „Unterstützende Hinweise auf einen Zusammenhang mit dem Tragekomfort“ wird die Variable „guter Sitz der Linse“ als erster Faktor genannt. Aber irgendwie bekommt dieser Punkt nicht die Aufmerksamkeit, die er in unserem Bereich vielleicht verdient hätte. Andere Punkte in dieser Kategorie sind kürzere Tragehäufigkeit (häufigeres Auswechseln), kürzere Tragedauer während des Tages (da der Komfort am Ende des Tages schlechter ist) und Materialeigenschaften (insbesondere geringe Reibung).
Als Industrie und als Augenoptiker müssen wir uns so oder so mit dem Thema Dropouts befassen – aber es gibt viele Faktoren, wie z.B. umwelt- und systembedingte sowie berufs- und lebensbezogene Faktoren, auf die wir wenig oder gar keinen Einfluss haben. Einer der wenigen Faktoren, die wir bis zu einem gewissen Grad kontrollieren können, ist die Passform der Kontaktlinsen. Wenn wir uns dies zu eigen machen, können wir im Leben einiger Menschen viel bewirken. Eine Einheitsgröße ist eine Utopie, wie wir wissen; bestenfalls sollte es eine Einheitsgröße sein, die den meisten passt. Das bedeutet auch, dass es eine Gruppe gibt, die „nicht alle“ sind. In dieser Kategorie können wir als Speziallinsenindustrie und -beruf den Unterschied ausmachen.
Referenzen:
1 Pucker AD, Tichenor AA. A Review of Contact Lens Dropout. Clin Optom (Auckl). 2020 Jun 25; 12:85-94.
2 Macedo-de-Araújo RJ, van der Worp E, González-Méijome JM. Practitioner Learning Curve in Fitting Scleral Lenses in Irregular and Regular Corneas Using a Fitting Trial. Biomed Res Int. 2019 Jan 28; 2019:5737124.
3 Sulley A, Young G, Hunt C. Factors in the success of new contact lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Feb;40(1):15-24.
4 Efron N, Morgan P. Daily disposables versus reusables: which technology wins? Contact Lens Spectrum, May 2024:112-19.
5 Hart S, et al. Surface gel layers reduce shear stress and damage of corneal epithelial cells. Tribology Letter. 2020; 68:106.
6 Efron, N. Contact lens wear is intrinsically inflammatory. Clin. Exp. Optom. 2017; 100: 3-19.
7 Mathews J. Biological Rationale for Contact Lenses with Water Surface Technology. Contact Lens Spectrum, July 2021:20-1.
8 Papas EB, Tilia D, Tomlinson D, Williams J, Chan E, Chan J, Golebiowski B. Consequences of wear interruption for discomfort with contact lenses. Optom Vis Sci. 2014 Jan;91(1):24-31.
9 Jones L, Brennan NA, et al.: The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the contact lens materials, design, and care subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54;11: TFOS37-70.
10 Smits G. Case series: using a customized soft lens SOMETIMES ‘flat out’ the best option for a flat eye. Global Insight, 28/02-2023
11 Ten Hoope I in: De Menselijke Maat: case report: daglens of maatwerk. Eyeline 3/2204:77-9
