Das Potenzial von Sklerallinsen

Irreguläre Hornhautformen stellen Kontaktlinsenanpasser seit jeher vor besondere Herausforderungen. Keratokonus, pelluzide marginale Hornhautdegeneration, postoperative Vernarbung und Hornhautstufen nach perforierender Keratoplastik oder refraktiven Eingriffen sowie Narbenbildungen nach Traumata können die optische Qualität der Hornhautoberfläche erheblich beeinträchtigen. Während formstabile, gasdurchlässige Korneallinsen (RGP-Linsen) traditionell als Standardversorgung gelten, haben sich Sklerallinsen in den vergangenen Jahren als wichtige Ergänzung und in vielen Fällen sogar als überlegene Therapieoption etabliert.

Sklerallinsen bieten die Möglichkeit, eine optisch homogene, tränengefüllte Grenzschicht über der irregulären Hornhaut herzustellen, ohne mechanischen Druck auf den zentralen oder peripheren Hornhautbereich auszuüben. Die sensiblen, weil hoch mit Nerven versorgten Hornhautbereiche haben bei der voll überbrückenden Sklerallinsenversorgung keinen Kontakt mit der Linse, die ausschließlich im Bereich der Sklera auf der bulbären Konjunktiva aufliegt.  Dadurch können sie Sehschärfe, Komfort und langfristige Hornhautgesundheit in Situationen verbessern, in denen Korneallinsen an ihre Grenzen stoßen.

Dieser Artikel gibt einen detaillierten Überblick über die erweiterten Versorgungsmöglichkeiten von Sklerallinsen für Augen mit irregulären Hornhäuten und stellt deren Eigenschaften systematisch denjenigen formstabiler Korneallinsen gegenüber.

Indikationen für die Sklerallinsenversorgung

Keratokonus und andere ektatische Erkrankungen

Beim Keratokonus führt die progressive Vorwölbung und Verdünnung der Hornhaut zu einer ausgeprägten Irregularität der vorderen Oberfläche. Die Irregularität der Hornhautvorderfläche ist deshalb bedeutend, weil sie im Vergleich zur Hornhautrückfläche, die an das Kammerwasser des Auges grenzt, optisch viel stärker ins Gewicht fällt. Während in frühen Stadien häufig noch RGP-Korneallinsen erfolgreich eingesetzt werden können, nimmt die Toleranz der Linsenträger mit zunehmender Ektasie ab. Inhomogene Druckverteilung auf der Hornhaut, dezentrierter Linsensitz und daraus resultierende mangelhafte Abbildungsqualität, sowie mechanische Irritationen sind typische Anpassprobleme. Im Einzelfall können diese Herausforderungen durch eine sehr hohe Lidspannung (z.B. bei Neurodermitis) und hohe Fehlsichtigkeiten noch verstärkt werden. 

Sklerallinsen ermöglichen hingegen aufgrund ihres auf der Sklera aufliegenden Designs eine vollständige Überbrückung des konischen Bereichs, wodurch eine stabile, zentrale Tränenkammer entsteht. Diese kammerbildende Funktion reduziert asymmetrische Aberrationen und verbessert dadurch die optische Qualität.

Augen nach perforierenden Hornhautverletzungen

Narbenbildungen nach Verletzungen sind oft unregelmäßig, asymmetrisch und topographisch schwer zu beschreiben. Für diese Irregularitäten eine angemessene Kontaktlinsenrückfläche zu designen, ist eine Herausforderung. Wenn dann zusätzliche Faktoren wie eine hohe Lidspannung oder eine hohe Linsendicke durch eine hohe zu korrigierende Fehlsichtigkeit dazu kommen, kann das Anpassergebnis suboptimal ausfallen. Korneallinsen können in solchen Fällen durch mechanische Reibung Beschwerden verursachen oder instabil sitzen. Sklerallinsen umgehen dieses Problem, da sie im Bereich der meist regulären Sklera aufliegen. Durch ihre geringe Bewegung liefern sie eine stabile Bildqualität und werden oft als sehr komfortabel empfunden.

Zustand nach perforierender Keratoplastik (PKP)

Nach Hornhauttransplantationen treten nicht selten stärkere Astigmatismen oder topographische Unregelmäßigkeiten auf. Die Nahtspannung, Transplantatgröße und postoperative Remodellierung führen häufig zu einem komplexen Höhenprofil. Oft wird aus der präoperativ prolongen Hornhaut postoperativ eine oblonge Hornhaut, die also zentral flachere und peripher steilere Radien aufweist. Während RGP-Korneallinsen bei PKP-Patienten durchaus funktional sein können, sehen sich Anpasser in der Praxis oft mit Herausforderungen wie transplantatnahem Druck, Mikroerosionen oder Kontaktlinsendezentration konfrontiert. Mit Sklerallinsen lässt sich durch die Überbrückung der irregulären Hornhaut (engl. Überwölbung = Vault) eine gleichmäßige Vault-Struktur über dem Transplantat erreichen. Hierdurch lässt sich nicht nur die mechanische Belastung auf ein Minimum reduzieren, sondern auch eine optisch gestaltbare Zone herstellen.

Trockenes Auge (Dry Eye Disease, DED) und Ocular Surface Disease (OSD)

Sklerallinsen haben sich darüber hinaus als wichtige therapeutische Option bei schweren oder therapieresistenten Formen des Trockenen Auges und anderer Erkrankungen der okulären Oberfläche etabliert (z.B. Sjögren-Syndrom, GvHD, Stevens-Johnson-Syndrom, persistierende und rezidivierende Epitheldefekte). Die post-lentikuläre Flüssigkeitskammer stellt eine konstante Befeuchtung der Hornhaut sicher, verhindert Verdunstung und schützt die Hornhautoberfläche vor mechanischer Reibung durch die Lider. Daher werden Sklerallinsen in den aktuellen Managementalgorithmen (z.B. TFOS DEWS III¹) als Option für komplexere Fälle empfohlen. Ebenso wird in der einschlägigen Literatur von Versorgungen nach Lid-Verletzungen berichtet, in denen die Austrocknung der Augenoberfläche durch Sklerallinsen verhindert werden konnte².

Optische Zielsetzung: Herstellung einer optisch einwandfreien Grenzfläche

Das optische Prinzip von Sklerallinsen ist die Ersetzung der irregulären vorderen Hornhautfläche durch eine regelmäßig geformte Linsenoberfläche, getrennt durch ein Tränenreservoir, das als optisch homogenes Zwischenmedium wirkt. Die optische Verbesserung beruht dabei auf drei Punkten:

1. Neutralisierung von Irregularitäten:
Die Tränenflüssigkeit füllt Unebenheiten vollständig aus und wirkt wie ein refraktiv homogener Film.

2. Minimierung höherer Abbildungsfehler (HOAs):
Die Reduktion asymmetrischer Aberrationen, namentlich Koma, ist klinisch bedeutsam und in Studien dokumentiert.

3. Konstante refraktive Verhältnisse durch stabilen Sitz:
Da die Linse großflächig auf der Sklera sitzt, zeigen Sklerallinsen eine deutich geringere Bewegung als Korneallinsen und sind damit im Hinblick auf die Bildstabilität überlegen.

Anpassung von Sklerallinsen

Wenn über die Anpasung von Sklerallinsen nachgedacht wird, empfiehlt sich nach Erfahrungen des Autors der Einsatz von Messlinsen aus mehreren Gründen. Einerseits kann die grundsätzliche Sklerallinsentoleranz auf diese Weise schnell und effizient geklärt werden. Außerdem ist die Beurteilung des Sitzverhaltens, die Dicke und Form der erzeugten Tränenlinse, die Überrefraktion mit Messung des erreichbaren Endvisus sowie die Festlegung der endgültigen Rezeptlinsenparameter einfach möglich. Entscheidend für die Wahl der ersten Messlinse sind der Hornhautdurchmesser, die Form der Hornhaut (prolong oder oblong) sowie die benötigte Scheiteltiefe der Messlinse, die für einen voll überbrückenden Linsensitz benötigt wird. Wenn der vordere Augenabschnitt mittels Scheimpflugtechnologie oder Profilometrie vermessen wird, können häufig auch gleich Informationen über den Verlauf und die Regularität der Sklera berücksichtigt werden. 

Durch die kammerbildende Wirkung skleraler Kontaktlinsen werden Hornhautirregularitäten im optischen Weg mit einer homogenen, tränenähnlichen Flüssigkeit gefüllt. Hierdurch werden die Aberrationen höherer Ordnung (HOA), und insbesondere asymmetrische Aberrationen wie Koma, reduziert. Prospektive Vergleiche zeigen signifikant geringere Gesamt-Aberrationen (Total-HOA), Koma und Trefoil unter Sklerallinsen gegenüber RGP-Korneallinsen (z.B. Knoeri et al.)³. 

Einige Übersichtsarbeiten berichten über Verbesserungen der Bildqulität und der Nachtsehqualität. Diese Befunde erklären die häufig beobachtete, klinisch relevante Verbesserung der Sehschärfe bei Patienten mit Keratokonus, post-transplantationsbedingten Unregelmäßigkeiten oder narbigen Hornhautveränderungen.

Biomechanische Unterschiede: Sklera und Konjunktiva statt Hornhaut als Auflagefläche

Formstabile Korneallinsen

Korneallinsen positionieren sich idealerweise auf dem vor der Hornhaut befindlichen Tränenfilm mit ausreichender Pupillenbedeckung. Die Sitzbeurteilung wird im Hinblick auf die Flächenpassform durch die Beobachtung des mit einer Natrium-Fluoreszeinlösung angefärbten Tränenfilms durchgeführt. Die Hauptvariable ist hierbei die Tränenfilmdicke, die bei verstärkter Tränensekretion nach Aufsetzen der Korneallinse, schwanken kann. Bei regelmäßigen oder lediglich leicht irregulären Hornhäuten sind unterschiedliche Tränendicken unter der Kontaktlinse biomechanisch unproblematisch. 

Bei stark irregulären Hornhäuten entstehen jedoch Risiken durch Druckpunkte über Kegelspitzen, Epithelkompression bis hin zur Hornhautschädigung. Wenn es bei der Korneallinsenanpassung bei irregulären Hornhautverhältnissen zu harten apikalen oder parazentralen Auflagepunkten kommt, kann der punktuelle mechanische Stress für die Hornhaut so hoch werden, dass in der Folge daraus anfärbbare Bereiche mit Stippen oder sogar tiefen Hornhautläsionen resultieren.

Bei der Beurteilung des Sklerallinsensitzes dient die Natrium-Fluoreszeinlösung zur Abschätzung der Hornhautüberbrückung an der Spaltlampe. Dazu kann der enge Spalt, um 45° ausgelenkt, beobachtet werden und die Dicke der Fluoreszeinschicht in Relation zu anderen bekannten Größen, wie z.B. der Linsendicke, gesetzt werden. Da Sklerallinsen ausschließlich auf der bulbären Konjunktiva im Bereich der Sklera aufliegen, ist bei der Sitzbeurteilung zu berücksichtigen, dass die abgeschätzte oder gemessene Überwölbung der Hornhaut nach dem ersten Aufsetzen am höchsten ist und sich mit längerer Tragedauer durch die Kompression der bulbären Konjunktiva reduziert. Ein guter Startwert für die zentrale Hornhautüberbrückung liegt im Bereich zwischen 250 und 350 µm.

Vergleich von Korneallinsen und Sklerallinsen im klinischen Alltag

1. Anpassbarkeit und Reproduzierbarkeit
Korneallinsen erfordern eine sehr präzise Anpassung an die Hornhautkontur; bei irregulären Hornhäuten sind oft mehrere Probelinsen notwendig. Sklerallinsen dagegen gleichen viele Unregelmäßigkeiten durch die Vault-Technik automatisch aus; moderne OCT-gestützte Verfahren erhöhen die Effizienz erheblich⁴.

2. Sehschärfe und optische Qualität
Bei moderaten Unregelmäßigkeiten erzielen beide Systeme gute Resultate; bei stark irregulären Hornhäuten zeigen Sklerallinsen in zahlreichen Serien jedoch eine überlegene Reduktion von HOAs und damit häufig bessere Visus- und Nachtsehresultate.

3. Tragekomfort
RGP-Korneallinsen können durch Lidinteraktion Fremdkörpergefühl verursachen. Sklerallinsen bieten oftmals einen komfortableren und stabileren Sitz, was die Compliance verbessert.

4. Sauerstoffversorgung
RGP-Korneallinsen bieten in der Regel gute Sauerstofftransmission, unterstützt durch die Tränenpumpe. Sklerallinsen unterbinden die direkte Tränenzirkulation; dies erfordert den Einsatz hochgasdurchlässiger Materialien (hoher DK) und die Optimierung der zentralen Kammer­dicke, um hypoxische Risiken zu minimieren. Moderne Materialien und sorgfältiges Fitting reduzieren diese Risiken deutlich.

Technologische Fortschritte: Der Schlüssel zur heutigen Bedeutung von Sklerallinsen

Die Renaissance der Sklerallinse ist auf technologische ­Entwicklungen zurückzuführen:

• OCT-gestützte Vault-Analyse für präzise Anpassungen
• Individuelle periphere Zonendesigns (torisch, quadrantenangepasst) zur besseren Sklera-Angleichung
• Hoch-DK-Werkstoffe für lange tägliche Tragezeiten

Diese Fortschritte erlauben heute eine hochindividualisierte Versorgung, die optische Leistungsfähigkeit und physiologische Verträglichkeit vereint.

Grenzen und Herausforderungen der Sklerallinsenversorgung

Trotz ihrer Vorteile bestehen weiterhin Herausforderungen:

• Erhöhte Anforderungen an Hygiene und Handling (Fülltechnik, Reinigung)
• Risiko hypoxischer Veränderungen bei suboptimalem ­Fitting oder ungeeigneten Materialien
• Aufwendigere Nachsorge (kontrollierte Vault-Follow-ups, Überwachung von Skleralauflage)
• Kosten der individualisierten Linsen höher als bei Standard-RGP

Bei DED/OSD-Patienten sind zudem spezifische Probleme wie midday fogging, schlechte Linsenbenetzbarkeit und Handling-Limitationen zu berücksichtigen; diese sollten im Beratungsgespräch und in der Nachsorge adressiert werden.

Praktische Empfehlungen für Kontaktlinsenanpasser

1. Indikationsstellung sorgfältig prüfen: Keratokonus Stadium ≥ II–III, post-PKP-Unregelmäßigkeiten, narbige Hornhaut­defekte, persistierendes DED sind klassische Indikationen

2. OCT-gestützte Erstanpassung: Messung der Hornhauttopographie und Bestimmung der gewünschten zentralen Vault-Höhe (klinische Zielwerte je nach Labor/Design)

3. Materialauswahl: Hoch-DK-Materialien (wo möglich >100–150) bevorzugen; Linsendicke und Vault minimal halten, aber klinisch ausreichend

4. Nachsorge: Spätestens 1, 2 und 4 Wochen nach Einweisung mit wiederholten OCT-Kontrollen; bei DED-Patienten engmaschigere Überprüfung des Epithelstatus

5. Patientenschulung: Fülltechnik, Hygiene, Handhabung, Warnzeichen (Rötung, Schmerzen, Sehverschlechterung) – und klare Absprachen zur Nachsorge

Fazit

Sklerallinsen sind heute ein unverzichtbares Werkzeug in der Versorgung irregulärer Hornhäute. Durch das Schaffen eines tränengefüllten Reservoirs über der Hornhaut reduzieren sie nachweislich höhere Abbildungsfehler – namentlich Koma – und verbessern in vielen Fällen die Sehschärfe und subjektive Sehqualität. Besonders bei fortgeschrittenen Keratokonus-Formen, nach Hornhauttransplantationen, bei narbigen Veränderungen und bei therapieresistenten Formen des Trockenen Auges sind Sklerallinsen oft die bessere (und häufig einzige) nicht-chirurgische Versorgungsoption. 

Formstabile Korneallinsen behalten ihren Stellenwert in ­frühen/moderaten Stadien, werden aber bei ausgeprägten Irregularitäten zunehmend von Sklerallinsen ergänzt oder ersetzt. Moderne OCT-Technik, individualisierte Designs und bessere Materialien haben die Sicherheit und Wirksamkeit der Sklerallinsen deutlich gesteigert.

Quellen: 
1. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, Dhaliwal DK, Dogru M, Gomes JAP, Koehler M, Mehta JS, Perez VL, Stapleton F, Sullivan DA, Tauber J, Tong L, Travé-Huarte S, Wolffsohn JS; TFOS Collaborator Group. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025 Nov;279:289-386. doi: 10.1016/j.ajo.2025.05.039. Epub 2025 Jun
2. PMID: 40467022. 2. Chaudhary S, Chatterjee S, Jain N, Basu S. Scleral contact lenses for optimal visual recovery in a case of severe acid burn with total lagophthalmos. BMJ Case Rep. 2022 Jul 5;15(7):e248384. doi: 10.1136/bcr-2021-248384. PMID: 35790322; PMCID: PMC9258505.
3. Knoeri J, Mhenni R, Friquet C, et al. Comparison of optical aberrations in keratoconus with scleral versus rigid gas permeable lenses. Eur J Ophthalmol. 2024 Mar;34(2):394–398. doi:10.1177/11206721231221588. PubMed PMID: 38128913.
4.  Barone V, Petrini D, Nunziata S, Surico PL, Scarani C, Offi F, et al. Impact of Scleral Lenses on Visual Acuity and Ocular Aberrations in Corneal Ectasia: A Comprehensive Review. J Pers Med. 2024;14:1051. doi:10.3390/jpm14101051