Sklerallinsen anpassen: Step by Step

Sklerallinsen haben sich in den vergangenen Jahren zu einer zentralen Versorgungsoption entwickelt. Sie kommen immer dann zum Einsatz, wenn Corneallinsen oder Brillenkorrekturen an ihre Grenzen stoßen. Der folgende Beitrag beschreibt einen realen Anpassfall, der exemplarisch den methodischen Ablauf einer systematischen Sklerallinsenanpassung nach aktuellem Vorgehensleitfaden darstellt.

Sklerallinsen folgen einem mehrzonigen Design, das die biomechanischen und optischen Anforderungen des vorderen Augenabschnitts berücksichtigt. Im Zentrum befindet sich die optische Zone, die die eigentliche Brechkraft der Linse trägt und über dem Hornhautapex vollständig frei schwebt. Sie bildet zusammen mit der darunterliegenden Flüssigkeitslinse die optische Einheit und kompensiert sowohl irreguläre Hornhautformen als auch höhere Abbildungsfehler. Daran schließt sich die mittelperiphere Zone an. Sie dient dazu, die Überbrückung über den peripheren Teil der Hornhaut gleichmäßig zu gestalten. Die Übergangszone verbindet die Mittelperiphere Zone mit der Landing Zone. Diese ist wichtig für die Überbrückung und Entlastung der Limbusregion. Sie schützt den limbalen Bereich vor mechanischer Belastung. Den Abschluss bildet die Landing Zone, die Auflagezone der Kontaktlinse auf der Bindehaut. Sie trägt das Gewicht der Linse vollständig und verteilt den Druck gleichmäßig auf die Bindehaut, um einen stabilen Sitz zu gewährleisten. Eine harmonisch gestaltete Landing Zone ist entscheidend für Komfort und Langzeitverträglichkeit.

Bei dem nun folgenden Sklerallinsenfall wurde eine Zenlens-Linse der Firma Bausch + Lomb verwendet.

Ausgangssituation und Anamnese

Der 30-jährige Patient stellte sich aufgrund seit Jahren zunehmender Sehschwankungen, Lichtempfindlichkeit und unzureichender Brillenkorrektur vor. Eine vorangegangene Kontaktlinsenversorgung mit formstabilen Linsen (Abbildung 1) war wiederholt an allergiebedingtem Fremdkörpergefühl gescheitert. Der Patient berichtete außerdem zunehmenden visuellen Stress bei Bildschirmarbeit und Augenjucken.

Die augenärztliche Diagnostik lag bereits vor und zeigte einen fortgeschrittenen Keratokonus (Apex inferior-temporal), Hornhautdicken zwischen 456 µm und 461 µm und am rechten Auge eine zentrale Narbenbildung. 2013 wurde beidseits ein Crosslinking zur Stabilisierung des Keratokonus durchgeführt. Es bestand eine stabile Situation ohne Hinweise auf akute Hydrops-Episoden oder progressive Topografieänderungen in den vergangenen zwölf Monaten.

Auf Grund der Unverträglichkeit gegenüber der Corneallinsen wurde beidseits eine Sklerallinse als therapeutische und optische Lösung angestrebt.

Auswahl und Bewertung der Messlinsen

Für moderne Sklerallinsen haben sich standardisierte Anpassleitfäden etabliert. Sie folgen, ähnlich der Anpassung von Corneallinsen, einer strukturierten Vorgehensweise, die auf Messdaten (Topometrie oder Profilometrie) sowie der Beurteilung des Fluoreszeinbildes basiert. Für diesen Fall wurde folgender Ablauf angewendet:

Im ersten Schritt wird die Messlinse ausgewählt. Dafür wird die Hornhautform beurteilt. In diesem Fall handelt es sich um eine prolonge Hornhaut – vom Zentrum der Hornhaut zur Peripherie kontinuierlich abflachend – dies wird durch die positiven Exzentrizitäten (Abbildung 1) ersichtlich. Zur Bestimmung des Kontaktlinsendurchmessers, sollte laut Anpass-Leitfaden des Herstellers bei einem Hornhautdurchmesser ≥11,80 mm ein Sklerallinsendurchmesser von 17,00 mm gewählt werden, um sicherzustellen, dass die Hornhaut und der Limbusbereich vollständige überbrückt sind. Ist der Hornhautdurchmesser <11,80 mm ist, eine Sklerallinse im Durchmesser 16,00 mm ausreichend. 

Zum Aufsetzen beugt sich der Patient nach vorne und die Sklerallinse wird mit Kochsalzlösung (und Fluorescein) befüllt von unten an das Auge herangeführt, damit keine Luftblase unter der Sklerallinse entsteht. Danach sollte sofort eine erste Beurteilung mit der Spaltlampe erfolgen (Abbildung 3). Dabei ist darauf zu achten, dass keine Luftblasen unter der Linse sind und die gesamte Hornhaut überbrückt ist. In der Regel senken sich die Sklerallinsen noch ab. Daher ist eine Kontrolle nach 20–30 Minuten sinnvoll. Wenn direkt nach dem Aufsetzen schon ein zentraler Kontakt zur Hornhaut ersichtlich ist, muss direkt eine andere Sklerallinse mit einer höheren Scheiteltiefe gewählt werden.

20 Minuten nach dem Aufsetzen kann eine Beurteilung und Überrefraktion erfolgen. 

Der initiale Gesamtdurchmesser beider Sklerallinsen betrug 17,0 mm. Die zentrale Überbrückung der Hornhaut, also der Abstand zwischen Hornhautvorderfläche und Kontaktlinsenrückfläche wird als „Vault“ bezeichnet. Dieser Wert wurde so gewählt, dass bei zentralem Sitz, die Überbrückung der Hornhaut ca. 200–400 µm beträgt.

Die Überbrückung der Hornhaut wird an der Spaltlampe unter Verwendung von Fluoreszein qualitativ beurteilt. Hierzu wird ein schmaler, vertikaler optischer Schnitt (optischer Querschnitt) eingestellt, der zentral über die Kontaktlinse und die Hornhaut geführt wird. Durch die seitliche Beleuchtung entsteht eine sichtbare Trennung zwischen der hinteren Linsenfläche und der vorderen Hornhautoberfläche, die dem fluoreszeingefüllten Tränenfilm entspricht.

Die Höhe des Vaults wird dabei durch den Vergleich der Tränenfilmschicht mit der bekannten zentralen Linsendicke abgeschätzt (z.B. Verhältnis Tränenfilmhöhe zu Linsendicke). Diese Methode erlaubt eine klinisch relevante, jedoch nur annäherungsweise Einschätzung des Vaults, da es sich um eine subjektive Abschätzung handelt und keine absolute Messung wie bei der OCT (Abbildung 4) erfolgt.

Beide Messlinsen zeigten ein gutes Sitzverhalten, mit gleichmäßiger peripher Auflage. Die Überrefraktion der Kontaktlinse wurde beidseits für die Bestelllinse berücksichtigt. 

Die höhere sagittale Höhe am rechten Auge resultierte aus der ausgeprägteren inferior-temporalen Ektasie und der zentralen Narbenbildung.

Abgabe und Handhabungstraining der Rezeptlinsen

Die Handhabung der Sklerallinse beginnt mit sorgfältiger Vorbereitung und Hygiene: Zunächst werden die Hände gründlich mit Seife gewaschen und mit einem fusselfreien Tuch getrocknet. Die Linse wird aus dem Behälter genommen, mit konservierungsfreier Kochsalzlösung abgespült und anschließend bis zum Rand mit derselben Lösung befüllt, sodass eine kleine Wölbung entsteht.

Für das Einsetzen positioniert sich der Patient über einem Tischspiegel und beugt sich leicht darüber. Mit dem Mittelfinger der freien Hand wird das Oberlid weit nach oben gehalten, während das Unterlid mit dem Mittelfinger der Hand, die die Linse hält, nach unten gezogen wird. Die Linse wird anschließend vorsichtig mit einem Sauger oder einer Einsetzhilfe zentriert auf die Hornhaut aufgesetzt. Der Sauger wird langsam gelöst, und der Patient schaut nach links und rechts, um sicherzustellen, dass die Linse richtig positioniert ist.

Anschließend wird überprüft, ob sich Luftblasen unter der Linse befinden; falls nötig, wird die Linse erneut eingesetzt. Das Flüssigkeitsreservoir zwischen Hornhaut und Linse sollte sichtbar sein und frei von Blasen bleiben.¹

Wichtige Hinweise für die Handhabung sind, ausschließlich die vom Spezialisten empfohlenen Kochsalz- und Pflegelösungen zu verwenden, geduldig zu üben, da die ersten Versuche schwieriger sein können, und darauf zu achten, das Auge beim Einsetzen weit geöffnet zu halten, um die Form und Größe der Sklerallinse korrekt zu berücksichtigen.

Nach dem Aufsetzen der Sklerallinse erfolgte die Überprüfung der Sehschärfe.

Der Patient erreichte beidseitig einen Visus von 0,8. Subjektiv zeigten die Sklerallinsen beidseits spontan einen hohen Tragekomfort.

Anschließend wurde die Passform der Sklerallinse bewertet. Die zentrale Clearance lag nach 30 Minuten bei 200–250 µm, die limbusnahe Überbrückung war durchgehend frei ohne Auflage. Das Randverhalten zeigte eine gleichmäßige Auflage ohne Druckstellen. Die Kontaktlinse ist abgabefähig. Eine routinemäßige Nachkontrolle ist in zwei Wochen vorgesehen.

Nachkontrolle nach 2 Wochen

Der Patient stellte sich bei der Kontrolle mit den neuen Sklerallinsen auf dem Auge vor. Die Sklerallinsen wurden täglich 10 bis 12 Stunden ohne Fremdkörpergefühl getragen. Besonders positiv wurde der erhöhte Tragekomfort gegenüber den Korneallinsen beschrieben. Auch eine Abnahme der Blendempfindlichkeit wurde berichtet. 

Bei der Kontrolle wurden die Sklerallinsen bereits 6 Stunden getragen. Der Visus war 0,80/0,80/0,80 Überrefraktion beidseits plan.

Die Sitzkontrolle mittels Spaltlampe und Voraderabschnitt OCT-Messung zeigte eine vollständige Überbrückung der Hornhaut mit ausreichender Entlastung des Limbusbereichs. Die rechte Sklerallinse wies eine gute Zentrierung auf, während die linke nach inferior temporal dezentrierte. 

Nach der Sitzkontrolle wurden die Sklerallinsen abgesetzt und der Augeninnendruck gemessen, die Hornhautdicke gemessen und die Hornhaut mit Fluo angefärbt, um zu überprüfen, ob es ungewollte Druckstellen gibt, die langfristig zu Problemen führen könnten. Die Hornhautdicke war mit 456 µm rechts und 461 µm links unverändert und der korrigierte Augeninnendruck 11,80 mmHg und 14,60 mmHg im Normalbereich. Die Hornhaut war beidseits Fluo negativ. Damit war die Anpassung erfolgreich abgeschlossen.

Routinemäßig werden Folgekontrollen im halbjährigen Abstand durchgeführt, um Veränderungen der Hornhaut oder der Linsengeometrie frühzeitig erkennen zu können und entsprechende Anpassungen vornehmen zu können. 

Wichtige Erkenntnisse aus diesem Fall

Der vorliegende Fall verdeutlicht die klinische Relevanz moderner Sklerallinsen bei fortgeschrittenem Keratokonus nach stabilisierendem Crosslinking. Obwohl topografisch keine Progression vorlag, bestand eine funktionelle Einschränkung mit reduzierter Sehschärfe und unzureichender Verträglichkeit formstabiler Corneallinsen. Die Sklerallinse stellte hier nicht nur eine optische, sondern auch eine rehabilitative Versorgungsoption dar.

Bedeutung für den Patienten und die strukturierte Anpassung

Ein wesentlicher Vorteil der Sklerallinsenversorgung lag im deutlich gesteigerten Tragekomfort gegenüber Corneallinsen. Durch die vollständige Überbrückung der Hornhaut und die Auflage auf der weniger sensiblen konjunktivalen Sklera werden mechanische Reizungen reduziert. Dies führte im vorliegenden Fall zu einer subjektiv deutlich verbesserten Lebensqualität und einer langen täglichen Tragezeit ohne Fremdkörpergefühl.

Der größere Gesamtdurchmesser bietet zudem funktionelle Vorteile im Alltag. Durch den stabilen Sitz und die vollständige Überbrückung der Hornhaut ist das Verlustrisiko im Vergleich zu kleineren Corneallinsen reduziert. Gerade in staubiger Umgebung oder bei anspruchsvollen Arbeitsbedingungen kann dies einen relevanten Mehrwert darstellen.

Der Fall unterstreicht die Wichtigkeit einer systematischen Anpassstrategie. Insbesondere die Beurteilung nach definierter Eintragezeit ist essenziell, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Sklerallinsen zeigen in den ersten 20–30 Minuten eine teilweise deutliche Setzung, wodurch sich die zentrale Clearance erheblich reduzieren kann. Eine zu frühe Beurteilung kann daher zu einer Überschätzung des initialen Vaults und in der Folge zu einer suboptimalen finalen Sagittalhöhe führen.

Die Beobachtung nach standardisierter Eintragezeit ermöglicht eine realistische Einschätzung der endgültigen Clearance und verhindert spätere Komplikationen wie Hornhautkontakt oder limbalen Stress.

Einfluss skleraler Irregularitäten

Mit zunehmendem Durchmesser nimmt die Wahrscheinlichkeit zu, auf sklerale Irregularitäten zu treffen.² Die Sklera ist häufig torisch oder asymmetrisch geformt, was zu Dezentrierungen oder lokaler Kompression führen kann. Eine leichte Dezentrierung – wie im vorliegenden Fall vor allem beim linken Auge – ist klinisch tolerabel, solange:

• die zentrale und parazentrale Clearance erhalten bleibt,
• keine limbalen Auflagezonen entstehen,
• keine konjunktivalen Gefäßabdrücke auftreten,
• und die Sehqualität nicht beeinträchtigt ist.

Zukünftige Entwicklungen

Moderne Messtechniken ermöglichen zunehmend individualisierte Geometrien. Verbesserte Randdesigns, differenzierte Limbuszonen und optimierte Materialparameter tragen zu einer kontinuierlichen Steigerung von Komfort und physiologischer Sicherheit bei.

Darüber hinaus besteht ein erhebliches Potenzial in der Integration wellenfrontbasierter Vorderflächenkorrektionen zur Kompensation höherer Aberrationen. Gerade bei irregulären Hornhäuten könnten dadurch zukünftig weitere Verbesserungen der Bildqualität erzielt werden, die über die reine Sphäro-Zylinder-Korrektur hinausgehen.

Fazit der Diskussion

Der Fall zeigt exemplarisch, dass Sklerallinsen bei stabilisiertem Keratokonus eine effektive und langfristig verträgliche Versorgungsoption darstellen. Der klinische Erfolg beruht auf:

• systematische Vorgehensweise bei der Anpassung
• Beurteilung nach definierter Setzphase,
• Berücksichtigung skleraler Anatomie,
• und konsequenter Nachkontrolle.

Literatur: 1. van der Worp, E. A Guide to Scleral Lens Fitting. (Forest Grove, OR: Pacific University, 2015). 2. Ritzmann, M., Caroline, P. J., Börret, R. & Korszen, E. An analysis of anterior scleral shape and its role in the design and fitting of scleral contact lenses. Contact Lens and Anterior Eye 41, 205–213 (2018).