Die Trockene-Augen-Sprechstunde

Hatten Sie schon einmal das Gefühl, als hätten Sie den Sahara-Staub direkt ins Gesicht bekommen? Dann wissen Sie genau, um welches Thema es sich handelt – das Trockene Auge. Dieses oft unterschätzte Problem betrifft nicht nur Menschen, die zu lange auf Bildschirme starren, sondern kann auch durch ganz alltägliche Dinge wie Klimaanlagen, Kontaktlinsen oder einfach das Älterwerden verursacht werden. Lassen Sie uns gemeinsam einen Blick auf einen neuen Service werfen: die Trockene-Augen-Sprechstunde. Sie werden erfahren, wie Sie Ihre Kunden durch individuelle Lösungen unterstützen können, damit sie nicht länger das Gefühl haben, in der Wüste zu sitzen, sondern wieder mit erfrischten und gesunden Augen durchs Leben gehen können.

Das Trockene Auge, auch unter Keratoconjunctivitis sicca oder Dry Eye Disease bekannt, ist eine multifaktorielle Benetzungsstörung der Hornhautoberfläche, welche zu Beschwerden, Sehstörungen und Tränenfilminstabilitäten mit möglicher Schädigung der Augenoberfläche führt und mit einer erhöhten Osmolarität des Tränenfilms sowie mit einer Entzündung auf der Augenoberfläche einhergehen kann. Aber auch neurosensorische Veränderungen, die sogenannte Innervation, können eine wesentliche Rolle spielen¹. 

Die Symptome sind dabei individuell und können sowohl Brennen als auch Juckreiz oder tränende Augen darstellen. Aber auch eher unbekannte Symptome wie Lichtempfindlichkeit oder Halos können durch das Ungleichgewicht des Tränenfilms entstehen. Genauso vielfältig wie die Symptome sind auch die Ursachen. Diese können veränderte Umweltbedingungen wie trockene Luft oder Kosmetikprodukte darstellen oder aber interner Natur sein. Letzterem liegen beispielsweise Krankheiten wie das Sjögren-Syndrom oder Wechselwirkungen mit Medikamenten zu Grunde. Was alle Betroffenen jedoch gemeinsam haben, ist ein Flüssigkeitsmangel und oder eine zu starke Verdunstung, also ein Lipidproblem, des Tränenfilms.

In diesem Zusammenhang ist die Wichtigkeit der Differenzierung des Tränenfilms in seine drei Schichten zu betonen, denn je nach betroffener Schicht kann das Trockene Auge auf eine andere Art und Weise, d.h. spezifischer, therapiert werden. Die Prävalenz des Trockenen Auges liegt in Deutschland in Abhängigkeit der jeweiligen Studien zwischen 5 und 30%. Und die Tendenz ist steigend.

Weshalb ist ein gesunder Tränenfilm so wichtig? Nicht nur störende Symptome wie tränende und brennende Augen oder ein unstetiges Sehen, sondern auch Entzündungen können bei einer Instabilität des Tränenfilms auftreten. Auf der anderen Seite kann der Schweregrad des Trockenen Auges auch Einfluss auf das Angst- und Depressionsverhalten haben und somit die Lebensqualität des einzelnen Individuums stark einschränken ^2,3.

Die Einführung einer spezialisierten Sprechstunde für die Tränenfilmdiagnostik kann zahlreiche Vorteile für Ihr Augenoptikgeschäft bieten. Sie ermöglicht es, betroffene Kunden gezielt zu beraten und individuell angepasste Lösungen anzubieten. Dies fördert dadurch nicht nur die Kundenzufriedenheit, sondern positioniert Ihr Geschäft auch als ein mögliches Kompetenzzentrum für Augenkomfort und Augengesundheit. Zu diesem Zweck haben wir Claudio Jäger, Mitinhaber von Bischof Optik (Wil, Schweiz) und ausgewiesener Experte auf diesem Gebiet, zu seinem Alltag mit der Analyse des Trockenen Auges befragt. 

Ein möglicher Ablauf der Sprechstunde

Der Ablauf einer Trockene-Augen-Sprechstunde kann individuell festgelegt werden. Wichtig ist es, sowohl die Quantität als auch die Qualität des Tränenfilms zu analysieren. Dazu ist ein möglicher Ablaufplan in Abbildung 1 zusammengefasst. 

Doch vor der Inanspruchnahme der Spaltlampe folgt, wie auch bei einer Brillenglas- oder Kontaktlinsenberatung, eine ausführliche Anamnese sowie Bedarfsanalyse. Dabei sollten bestehende Probleme angesprochen und dokumentiert werden. Auch die Alltagsumgebungen, wie der Arbeitsplatz oder die Nutzung technischer Geräte, sollten erfragt werden. Denn Studien zeigen, dass das Arbeiten an beispielsweise Computern die Lidschlagrate signifikant reduziert. In der darauffolgenden Refraktion kann der Visus überprüft werden. Zeitgleich können, vor allem bei Neukunden, Funktionsteste durchgeführt sowie die bisherige Korrektion überprüft werden. Die Werte meiner Brille sind doch schon ein paar Jahre alt oder haben sich verändert? Irgendwie werden die Arme beim Lesen immer länger? Dann ist das doch der perfekte Zeitpunkt, andere Dienstleistungen des Geschäftes charmant in das Gespräch einzubauen.

Der eigentlichen Tränenfilmanalyse steht nach den Vorgesprächen nun nichts mehr im Wege. Wie angesprochen kann diese mit einer Spaltlampe durchgeführt werden. Weitere Geräte wie ein Keratograph 5M (Fa. Oculus), der Polaris (Fa. Bon Optic) oder Tearscope Plus (Fa. Keeler) können die Dry-Eye-Sprechstunde unterstützen. In einer multizentrischen Studie von Stefan Bandlitz et al. wurden die drei genannten Geräte mit dem Easytear view plus (Fa. Easystar) anhand der Messung der nicht-invasiven Break-Up-Time (NI-BUT) verglichen. Alle Geräte lieferten dabei vergleichbare Messergebnisse, welche wiederum pro Gerät reproduzierbar seien. ⁴ Weitere Tests sind in Tabelle 1 aufgelistet. 

„Die Investitionen müssen für die Einführung einer Dry-Eye-Sprechstunde nicht hoch sein. Eine Spaltlampe und Fluoreszein reichen meist schon aus. Wichtig ist die richtige Verwendung dieser“, erklärt Claudio Jäger.

Zur Untersuchung des Tränenfilms gibt es verschiedene Tests, welche sich übergeordnet in drei Gruppen einteilen lassen. Einige der Untersuchungstests sind in Tabelle 2 aufgelistet. Dabei werden die markierten Tests genauer erklärt. Die folgenden Erklärungen dienen lediglich der Einführung in die Thematik und beschreiben die Tests nicht vollumfänglich. 

Quantität: Wie der Oberbegriff schon vermuten lässt, wird bei diesen Tests die Menge des Tränenfilms überprüft. Tests dieser Gruppe sollten als erstes durchgeführt werden, da Untersuchungen am Auge zu einer erhöhten Sekretion der Tränenflüssigkeit führen. Ein Beispiel wäre der NIK-TMH, welcher mittels Nicht-Invasiven Keratographen die Tränenmeniskushöhe misst. Dabei wird an drei verschiedenen Positionen am Unterlid (zentral unter der Pupille und peripher unter dem Limbus) die Höhe des Tränenmeniskus gemessen. In der Spaltlampe wird zur Untersuchung ein horizontaler Lichtspalt mit einer Höhe von 0,2 mm eingestellt. Anschließend werden die beiden Höhen miteinander verglichen. Claudio Jäger fügte hinzu, dass bei dieser Untersuchung die Lidkanten-parallelen conjunctivalen Falten (LIPCOF) beachtet werden sollten. Grund sei deren Einfluss auf die zentrale Tränenmenge. Dadurch sollte die TMH bestenfalls am Oberlid erhoben werden.

Qualität: Tests der Qualität untersuchen die Beschaffenheit der Tränenflüssigkeit. Mögliche Tests, die bei einer Tränenfilmanalyse durchgeführt werden, sind die Beurteilungen der Interferenzen, der Tränenfilmaufrisszeit oder des Lidschlages. Durch die Untersuchung können Rückschlüsse auf die Beschaffenheit der Lipidphase getätigt werden. Zur Untersuchung der Interferenzen wird die Färbung des Tränenfilms betrachtet, wodurch wiederum auf die Lipidkonzentration des Tränenfilms geschlossen werden kann. Eine grau-weißliche Färbung deutet auf einen Mangel hin, eine hellgelbe Färbung hingegen auf ein Lipidgleichgewicht. Neben der Spaltlampe kann diese Untersuchung beispielsweise auch mit Tearscope (Keeler) oder dem Keratograph 5M (Oculus) durchgeführt werden. Mit den beiden Geräten kann eine größere Fläche der Hornhaut untersucht werden. 

Die Tränenfilmaufrisszeit kann über den BUT (Break-Up-Time) oder den NI(K)-BUT (Nicht-invasive-(Keratographen)-BUT) untersucht werden. Der BUT wird eher weniger verwendet, da zu diesem Test Fluoreszein verwendet werden muss, was wiederum die Oberflächenspannung des Tränenfilms verändert. Dies hat zur Folge, dass der Tränenfilm schneller aufreißt. Die anderen BUT-Alternativen können mittels Spaltlampe, Topograph oder Ophthalmometer nicht-invasiv durchgeführt werden. 

Zur Messung der Osmolarität ist mehr als nur eine Spaltlampe nötig. Die Osmolarität spiegelt die Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Liter (Tränen-)Flüssigkeit wider. Somit kann diese Messung eine Aussage über die Produktion aber auch Funktionsstörungen des Tränenfilms geben. Die Messung der Osmolarität kann mittels des TearLab Osmolarity System, ­Trukera ScoutPro oder I-PEN durchgeführt werden. 

Auswirkungen: Die dritte Gruppe beschreibt die Auswirkungen, welche auf verminderte Tränenfilmqualität und -quantität zurückzuführen ist. Eine Untersuchung wäre die der LIPCOF. Diese sollten am Unterlid auf Höhe der Limbusregion gemessen werden. Je mehr Falten in der Untersuchung gezählt werden, desto aufgelockerter ist das Bindehautgewebe. Dies kann durch eine chronische Entzündung hervorgerufen werden, indem große Mengen von Enzymen freigesetzt werden, die Eiweiße lösen. Dieses Enzym nennt sich MMP-9 (Matrix-Metalloproteinasen). Um dieses Enzym nachzuweisen, kann ein Entzündungstest durchgeführt werden. Auch diesen Test bietet Claudio Jäger in seiner Dry-Eye-Sprechstunde an. 

Nicht zu unterschätzen sind die Fragebögen zum Trockenen Auge (Dry-Eye-Questionnaires, DEQ). Seit vielen Jahren, vor allem in den englischsprachigen Räumen etabliert, gibt es im deutschsprachigen Raum bisher nur wenig validierte dieser Bögen. Ein beispielhafter Fragebogen ist der McMonies DEQ, welcher aus zwölf Fragen zu epidemiologischen Risikofaktoren, Symptomen und deren Häufigkeiten sowie Umweltbedingungen besteht. Ähnliche Fragen werden in gekürzter Form im Jena DEQ Short oder OSDI (Ocular Surfaces Diseases Index) gestellt. 

Die Analyse der Ergebnisse kann mit diversen Klassifikationsschlüsseln oder -tools vonstattengehen. Im Keratograph 5M ist der JenVis Dry Eye Report integriert, welcher automatisch die Ergebnisse analysiert und einordnet. Wird eine Tränenfilmanalyse an der Spaltlampe durchgeführt, können Klassifikationsschlüssel in der Literatur ^5,6, im Internet oder innerhalb von Weiterbildungen gefunden werden. Um eine Trockene-Augen-Sprechstunde erfolgreich zu implementieren, ist eine kontinuierliche Weiterbildung des gesamten Teams notwendig. Workshops, Seminare und Schulungen zu den neusten Erkenntnissen und Techniken in der Diagnostik und Therapie des Trockenen Auges sollten regelmäßig besucht werden. Tabelle 3 zeigt mögliche Angebote aus dem Bereich. 

Je nach Ursache und Schweregrad können verschiedene Therapieansätze empfohlen werden. Ein Beispiel wären Tränenersatzmittel/Augentropfen, welche auf die Ursache des Trockenen Auges (betroffene Tränenfilmschicht) abgestimmt sind. Sollte eine Meibomdrüsendysfunktion vorliegen, so können auf der anderen Seite Behandlungen mittels Wärmeeinwirkung durchgeführt werden. Dafür können beispielsweise Wärme-Gelmasken oder Wärmekissen verwendet werden. Natürlich gibt es auch in diesem Zusammenhang Geräte, wie das LipiFlow mit automatisierter Einwirkung von Wärme und gleichzeitiger Massage der Meibomdrüsen (Fa. Johnson & Johnson, meistens nur in spezialisierten Kliniken vorhanden, aufgrund nötiger Anästhesie des Auges) oder das E-Eye (Fa. Afidera). Nicht zu unterschätzen ist die Lidrandhygiene. Zusätzlich kann eine Ernährungserweiterung mit Omega-3-Fettsäuren vorgeschlagen werden, welche die Meibomdrüsenfunktion unterstützt und mögliche entzündliche Prozesse lindert. Die Wirkungen dieser Empfehlungen sollten durch regelmäßige Kontrollen überprüft werden. Ein sinnvolles Zeitintervall für die erste Nachkontrolle ist häufig nach 2-3 Monaten der Fall.

4 Fragen an Trockene Augen-Experte Claudio Jäger

1. Sollte man die Dienstleistung der Trockene-Augen-Sprechstunde bei einem Augenoptikgeschäft einführen?

„Auf jeden Fall! Diese Dienstleistung bietet ein Alleinstellungsmerkmal und differenziert somit von der großen Masse und vor allem dem Internet“, findet Claudio Jäger. „Dabei ist es wichtig zu beachten, dass die Dienstleistung in den Vordergrund gestellt wird und nicht das daraus resultierende Produkt. Nicht zu vergessen ist, dass die Thematik des Trockenen Auges auf einen immer größer werdenden Markt trifft. Je älter die Kundschaft, desto höher das Risiko einer Erkrankung des Trockenen Auges.“

Die Dienstleistung sollte transparent kommuniziert werden, sodass die einzelnen Untersuchungen gut nachvollzogen werden können. Ein erster Termin zur Untersuchung des Trockenen Auges nimmt im Fachgeschäft rund 60-75 Minuten in Anspruch (ohne Basisrefraktion und Funktionsteste). Claudio Jäger merkt in diesem Zusammenhang an, dass in der Autoindustrie etwaige Dienstleistungen auch eigenständig abgerechnet werden. „Weshalb sollte es in der Augenoptik nicht so sein?“

2. Wie verschafft man sich Vertrauen bei Kunden, deren erste Anlaufstelle Augenarztpraxen sind?

„Sich vertrauen zu verschaffen klappt natürlich nicht bei allen Kunden. Liefert man jedoch qualitativ hochwertige Dienstleistungen ab und nimmt sich dabei mehr Zeit, als Augenärzte zur Verfügung haben, kann das Ergebnis gewinnbringend und die Kundschaft zufrieden sein“, sagt Claudio Jäger. Aus dem Ärztemangel heraus könne eine Möglichkeit entwickelt werden, Problemfälle durch das richtige Know-how zu versorgen. „Wichtig ist es, eine ausführliche Untersuchung mit Anamnese, Refraktion und Tränenfilmanalyse durchzuführen und währenddessen die Schritte an den Kunden zu kommunizieren, sodass sie bestenfalls verstehen, wieso der nächste Test durchgeführt wird.“

3. Welche rechtlichen Anforderungen und Haftungsrisiken gibt es und wie können sie am besten adressiert werden?

Wichtig ist es, keine direkte Diagnose auszusprechen, da dies lediglich den Ärzten obliegt. Claudio Jäger fügt hinzu, dass leichte Anwendungen am Lid möglich sind. „Viele Untersuchungen können mittlerweile ohne direkten Kontakt durch verschiedene Geräte durchgeführt werden. Die Anpassung von Orthokeratologie-Kontaktlinsen ist dabei invasiver als beispielsweise die Applikation von Fluoreszein. Letzteres wird ohnehin zusätzlich zur Kontaktlinsenanpassung verwendet. Was nie vergessen werden sollte, ist die Dokumentation jeglicher Tests und Ergebnisse.“ Regelmäßige Weiterbildungen sowie Auffrischungen des Wissens können im Zusammenhang der rechtlichen Absicherung ratsam sein. Mittels aktuellen Wissens kann eine Entscheidung zwischen auffällig und unauffällig getroffen und auf Basis dieser wiederum gehandelt werden.

4. Wie kann die Sprechstunde effektiv vermarktet und positioniert werden, um potenzielle Kunden anzusprechen und von ihrem Nutzen zu überzeugen?

In Claudio Jägers Geschäft kommen die wenigsten Betroffenen direkt wegen des Trockenen Auges (max. 10%). Dadurch ist das Trockene Auge meist ein „Zufallsbefund“ bei der Brillenglasbestimmung oder Kontaktlinsenkontrolle. Wird dies ausführlich kommuniziert, sowie die Möglichkeit der Linderung potentieller Beschwerden erklärt, ist die Grundlage für einen neuen Termin gelegt. Doch auch Werbung in sozialen Medien oder auf der eigenen Webseite, mit nachvollziehbarer Kostenaufschlüsselung, kann zu neuen Terminen führen. Claudio Jäger verwendet für seine Webseite einen Speed-Test mit direkter Auswertung. Diese zeigt, ob eine Untersuchung notwendig ist. Nicht zu unterschätzen sind Empfehlungen von bereits bestehenden Kunden. 

Durch die Implementierung einer Trockene-Augen-Sprechstunde erweitern Augenoptiker/Optometristen nicht nur ihr Serviceangebot, sondern setzen auch ein starkes Zeichen für ihre Fachkompetenz und ihr Engagement für die Augengesundheit ihrer Kunden. Claudio Jäger hat zum Abschluss treffende Worte formuliert: „Es macht Spaß und ist immer wieder schön, jemandem zu helfen. Sie schätzen das. Die Kunden bleiben dadurch uns und unserem Unternehmen treu. Man kann somit zusätzlich das Leben Betroffener etwas erleichtern. Sie finden, wir machen was Gutes.“

Literatur: 1 Craig, Jennifer P.; Nichols, Kelly K.; Akpek, Esen K.; Caffery, Barbara; Dua, Harminder S.; Joo, Choun-Ki et al. (2017): TFOS DEWS II Definition and Classification Report. In: The ocular surface 15 (3), S. 276–283. DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.008. 2 Li M, Gong L, Chapin WJ, Zhu M. Assessment of vision-related quality of life in dry eye patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:5722-5727. 3 Schiffman RM, Walt JG, Jacobsen G, Doyle JJ, Lebovics G, Sumner W. Utility assessment among patients with dry eye disease. Ophthalmology 2003;110:1412-1419. 4 Bandlitz, Stefan; Peter, Barbara; Pflugi, Tanja; Jaeger, Kai; Anwar, Aaisha; Bikhu, Paramdeep et al. (2020): Agreement and repeatability of four different devices to measure non-invasive tear breakup time (NIBUT). In: Contact lens & anterior eye: the journal of the British Contact Lens Association 43 (5), S. 507–511. DOI: 10.1016/j.clae.2020.02.018. 5 Sickenberger, Wolfgang (2014): Klassifikation von Spaltlampenbefunden. Ein praxisnahes Handbuch nicht nur für Kontaktlinsenanpasser. 4., überarb. Aufl. mit 280 Abbildungen und 23 Tabellen. Heidelberg: DOZ-Verl. 6 Kunert, Kathleen; Sickenberger, Wolfgang; Brewitt, Horst (Hg.) (2016): Trockenes Auge. Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Sicca-Syndroms. Heidelberg: Kaden.