Update Presbyopie

Presbyopie gehört zu den wenigen Veränderungen des Sehens, denen sich praktisch niemand entziehen kann (siehe vorige Seiten). Irgendwann zwischen dem vierten und fünften Lebensjahrzehnt geht die Fähigkeit des Auges, auf nahe Objekte scharfzustellen, verloren. Die einfache Erklärung dafür geben wir unseren Kunden häufig mit auf den Weg: Die Augenlinse wird mit zunehmendem Alter starrer und kann sich deshalb nicht mehr ausreichend verformen. Falsch ist das nicht. Nach heutigem Stand der Forschung ist es jedoch nur ein Teil der Geschichte.

Die Basics

Um zu verstehen, was bei der Presbyopie genau verloren geht, lohnt sich zunächst der Blick auf das junge Auge. Für scharfes Sehen in unterschiedlichen Entfernungen muss es seine Brechkraft verändern können, also akkommodieren.

Für das Sehen in der Ferne befindet sich der Ziliarmuskel weitgehend im entspannten Zustand. Der Durchmesser des Muskels ist groß und die Zonulafasern sind dadurch jedoch stramm gespannt. Über sie wird Zug auf die Linsenkapsel übertragen; die Linse ist dann vergleichsweise flach und besitzt eine geringere Brechkraft. Soll ein nahes Objekt scharf abgebildet werden, kontrahiert der Ziliarmuskel. Sein Durchmesser verringert sich, der Ziliarkörper bewegt sich ringförmig nach innen und nach vorn und die Spannung insbesondere der äquatorialen Zonulafasern nimmt nach dem klassischen Helmholtz-Modell ab. Die elastische Linsenkapsel kann die Linse nun in eine stärker gewölbte Form bringen. Vor allem die Vorderfläche wird steiler, die Linse nimmt an Dicke zu und ihre Brechkraft steigt.

In seinen Grundzügen hat dieses Mitte des 19. Jahrhunderts von Hermann von Helmholtz formulierte Modell bis heute Bestand. Moderne Bildgebungsverfahren wie OCT und MRT ermöglichen inzwischen allerdings einen erheblich detaillierteren Blick auf die Vorgänge. Und dieser zeigt: Akkommodation ist kein isolierter Formwechsel der Linse, sondern das Ergebnis eines fein abgestimmten mechanischen Systems aus Ziliarmuskel, Ziliarkörper, Zonula, Linsen­kapsel und Linse.^{[1, 2]}

Der Verlust beginnt früher als die Beschwerden

Interessanterweise beginnt die Akkommodationsfähigkeit weit vor dem 40. Lebensjahr abzunehmen. Ihre maximale Amplitude sinkt bereits lange vorher. In jungen Jahren verfügt das Auge jedoch über so große Reserven, dass dieser Verlust im Alltag nicht bemerkt wird.

Erst wenn die noch verfügbare Akkommodationsbreite für die üblichen Arbeitsabstände nicht mehr ausreicht, wird aus der physiologischen Altersveränderung ein funktionelles Problem. Der Zeitpunkt hängt deshalb nicht ausschließlich vom Lebensalter ab. Arbeitsabstand, Sehaufgabe, Beleuchtung, Fernrefraktion und individuelle Anforderungen entscheiden mit darüber, wann die ersten Beschwerden auftreten. 

Im 2024 veröffentlichten BCLA-CLEAR-Report zur Presbyopie, der von einer internationalen Expertengruppe im Auftrag der British Contact Lens Association (BCLA) erarbeitet wurde, wird Presbyopie funktionell definiert: Sie liegt vor, wenn die physiologische altersbedingte Verringerung des Fokussierbereichs dazu führt, dass bei optimal korrigiertem Fernvisus die Sehschärfe in der Nähe für die individuellen Anforde­rungen nicht mehr ausreicht.^[1]

Eine Linse, die ein Leben lang wächst

Eine Besonderheit der menschlichen Augenlinse ist, dass ihr Wachstum nach Abschluss der körperlichen Entwicklung nicht endet. Lebenslang entstehen am Linsenäquator neue Fasern, während ältere Fasern dadurch nach innen verlagert werden. So nimmt die axiale Linsendicke mit dem Alter kontinuierlich zu. Aktuelle Übersichten nennen Größenordnungen von rund 0,02 bis 0,03 mm pro Jahr. Gleichzeitig verändern sich die Oberflächenkrümmungen und die innere Struktur der Linse. ^[2]

Für die Akkommodation ist jedoch vor allem eine andere Veränderung entscheidend: Die Linse wird zunehmend weniger verformbar.

Biomechanische Untersuchungen an menschlichen Spenderlinsen haben einen ausgeprägten altersabhängigen Anstieg der Linsensteifigkeit gezeigt. Besonders stark verändert sich der Kern. In jungen Linsen kann der Kern weicher sein als der Cortex. Im Laufe des Lebens kehrt sich dieses Verhältnis um; bei älteren Linsen ist der Kern deutlich steifer als die umgebenden kortikalen Bereiche. Eine klassische Untersuchung von Heys, Cram und Truscott zeigte über die untersuchte Altersspanne hinweg eine massive Zunahme der Steifigkeit im Linseninneren.^[3]

Die Ergebnisse solcher Ex-vivo-Messungen müssen zwar vorsichtig interpretiert werden, weil unterschiedliche Messmethoden teilweise unterschiedliche absolute Werte liefern. An der grundsätzlichen Aussage besteht jedoch wenig Zweifel: Die alternde Linse widersetzt sich einer Formänderung zunehmend stärker.

Organisation, Wechselwirkungen und mechanische Eigenschaften der Linsenproteine und -fasern sind dafür verantwortlich. Die Linse wird damit nicht im umgangssprachlichen Sinne zu einem starren Körper – aber dieselbe mechanische Kraft erzeugt immer weniger Formänderung und damit immer weniger zusätzliche Brechkraft.

Auch die Kapsel altert

Hinzu kommt ein Bauteil, das in der vereinfachten Erklärung der Presbyopie häufig untergeht: die Linsenkapsel.

Sie ist weit mehr als eine transparente Hülle. Aufgrund ihrer elastischen Eigenschaften übt sie Kräfte auf die Linse aus und ist wesentlich daran beteiligt, deren Form während der Akkommodation zu verändern. Auch die biomechanischen Eigenschaften der Kapsel verändern sich im Laufe des Lebens. Damit betrifft die Alterung nicht nur das Material im Inneren der Linse, sondern auch das System, das dieses Material überhaupt in eine andere Form bringen soll.

Das erklärt, warum die Aussage „die Linse wird härter“ zwar anschaulich, physiologisch jedoch unvollständig ist.

Was passiert mit der Zonula?

Noch komplexer wird das Bild beim Blick auf die Zonulafasern. Sie stellen die mechanische Verbindung zwischen Ziliarkörper und Linsenkapsel her und übertragen damit die Kräfte, die letztlich zur Formänderung der Linse führen.

Mit dem Alter verändern sich auch die räumlichen Beziehungen zwischen Ziliarring, Zonula und Linse: Die Zonulaansätze verschieben sich in Richtung der Linsenpole, zugleich verringert sich der Abstand zwischen Ziliarring und Linsenäquator. Durch veränderte Ansatzpunkte, Zugrichtungen und Hebelverhältnisse der Zonula wird auch die Kraftübertragung auf die Linse biomechanisch ungünstiger. Neuere Übersichten sprechen deshalb von einer abneh­menden Effizienz der zonulären Kraftübertragung im alternden Auge. Wie groß ihr Anteil am tatsächlichen Verlust der Akkommodation ist, lässt sich aktuell jedoch nicht genau beziffern.^[2]

Auch einzelne Details des Zonulamechanismus werden weiterhin diskutiert. Das klassische Helmholtz-Modell geht davon aus, dass während der Akkommodation insbesondere die äquatoriale Zonulaspannung nachlässt. Andere Modelle beschreiben eine differenziertere Veränderung der Spannung einzelner Zonulagruppen. Für die Erklärung der Presbyopie ist diese wissenschaftliche Debatte durchaus relevant: Sie zeigt, dass selbst mehr als 150 Jahre nach Helmholtz die Kraftübertragung innerhalb des Akkommodationsapparates noch nicht vollständig verstanden ist.

Ist der Ziliarmuskel schuld?

Naheliegend wäre die Annahme, dass auch der Ziliarmuskel im Alter schlicht schwächer wird. Gerade diese Erklärung wird aktuell aber nicht überzeugend gestützt.

Der Muskel verändert sich durchaus. Seine Form und räumliche Position verschieben sich im Laufe des Lebens, und umliegende Gewebe können seine Beweglichkeit zunehmend einschränken. Eine Veröffentlichung aus 2024 ­beschreibt unter anderem eine Verlagerung der Ziliarmuskelspitze nach vorne und innen. Gleichzeitig sprechen die vorhandenen Daten dafür, dass die grundsätzliche Kontraktionsfähigkeit des Muskels weitgehend erhalten bleibt.^[4]

Das ist ein wichtiger Punkt für das heutige Verständnis der Presbyopie. Vereinfacht gesagt: Der Motor funktioniert offenbar länger, als man angesichts des Verlustes der Akkommodation vermuten könnte. Doch seine Kraft trifft auf ein System, das sich immer schlechter bewegen und verformen lässt.

2025 konnten Forscher mithilfe dynamischer OCT-Aufnahmen die Bewegung des Ziliarmuskels während eines Akkommodationsreizes quantitativ erfassen. Statt lediglich seine Dicke vor und während der Akkommodation zu vergleichen, lässt sich damit seine tatsächliche Bewegung nach vorn und zur Augenmitte verfolgen. Solche Verfahren könnten künftig helfen, den Anteil von Muskel, Zonula und Linse am altersbedingten Verlust der Akkommodation genauer voneinander zu unterscheiden.^[5]

Vom Einzelteil zum Gesamtsystem

Genau hier hat sich das Verständnis der Presbyopie in den vergangenen Jahren verändert. Die zunehmend steifer werdende Linse gilt weiterhin als der wichtigste mechanische Faktor. Sie erklärt jedoch wahrscheinlich nicht allein, warum die Akkommodationsfähigkeit über Jahrzehnte kontinuierlich sinkt.

Wie diese einzelnen Veränderungen zusammenspielen, lässt sich am lebenden Auge nur schwer direkt untersuchen. Forschende nutzen deshalb zunehmend computergestützte biomechanische Modelle, in denen beispielsweise altersabhängige Veränderungen der Linse, des Ziliarmuskels und der Sklera gemeinsam simuliert werden. Solche Modelle unterstützen die Annahme, dass der Verlust der Akkommodation nicht auf eine einzelne Struktur zurückzuführen ist, sondern aus dem Zusammenspiel mehrerer altersbedingter biomechanischer Veränderungen entsteht.^{[2, 4]}

Heute weiß man also: Die zunehmende Steifigkeit der Linse ist nur ein Teil der Erklärung für die Presbyopie. Sie ist vielmehr das Ergebnis eines altersbedingten Effizienzverlustes des gesamten Akkommodationsapparates. Die Linse wächst und verändert ihre biomechanischen Eigenschaften, die Kapsel verliert einen Teil ihrer mechanischen Leistungsfähigkeit, die Geometrie der Zonula verändert sich und der Ziliarmuskel arbeitet innerhalb eines zunehmend ungünstigen mechanischen Umfelds.

Gerade diese Sicht auf das Gesamtsystem ist interessant. Denn wer eines Tages echte Akkommodation wiederherstellen möchte, muss wissen, welches Potenzial im alternden Auge noch vorhanden ist. Eine optische Korrektion kann fehlende Nahbrechkraft ersetzen. Eine wirkliche Wiederherstellung der Akkommodation müsste dagegen das Zu­sammenspiel von Muskelkraft, Kraftübertragung und verformbarer Linse wieder ermöglichen. Und genau an dieser Frage setzt man auch bei der aktuellen Presbyopie-Forschung an.

Literatur zum Beitrag
1 Davies LN et al. BCLA CLEAR presbyopia: Mechanism and optics. Contact Lens and Anterior Eye. 2024;47(4):102185. doi:10.1016/j.clae.2024.102185. Open Access. 2 Davies LN. Presbyopia: Current Perspectives and Prospects for Patients. Ophthalmic and Physiological Optics. 2026. doi:10.1007/s44402-026-00083-7. Open Access. 3 Heys KR, Cram SL, Truscott RJW. Massive increase in the stiffness of the human lens nucleus with age: the basis for presbyopia? Molecular Vision. 2004;10:956–963. Open Access. 4 Zuo H et al. The effect of aging on the ciliary muscle and its potential relationship with presbyopia: a literature review. PeerJ. 2024;12:e18437. doi:10.7717/peerj.18437. Open Access. 5 Cabeza-Gil I, Ruggeri M, Manns F. Quantification of the Anterior-Centripetal Movement of the Ciliary Muscle During Accommodation Using Dynamic OCT Imaging. Translational Vision Science & Technology. 2025;14(1):17. doi:10.1167/tvst.14.1.17. Open Access.