TFOS DEWS III als Handlungsleitlinie

Vor über zwei Jahrzehnten galt das Trockene Auge als eher einfaches Krankheitsbild: zu wenig Tränenflüssigkeit, also Augentropfen. Heute ist klar, dass diese Sichtweise längst überholt ist. Das Trockene Auge ist eine komplexe Erkrankung der Augenoberfläche, bei der zahlreiche Faktoren zusammenspielen – vom Tränenfilm selbst über die Meibom-Drüsen bis hin zu Entzündungsprozessen, Umweltfaktoren und neurosensorischen Veränderungen. Mit dem dritten internationalen TFOS-DEWS-Bericht wurde im vergangenen Jahr das vorhandene Wissen erneut zusammengeführt und in praktische Handlungsempfehlungen überführt. Für Augenoptiker, Optometristen und Kontaktlinsenspezialisten liefert der Bericht eine wertvolle Orientierung für die Befunderhebung und das Management.

Der dritte Report rund um das Management trockener Augen wurde im vergangenen Jahr vorgestellt. Bemerkenswert, wenn man bedenkt, dass der erste Report 2007 veröffentlicht wurde. An kaum einer anderen Leitlinie zum Trockenen Auge haben so viele internationale Fachleute mitgewirkt wie an TFOS DEWS III. Rund 80 Experten aus 18 Ländern bündelten in einem mehrjährigen Konsensprozess den aktuellen Wissensstand zur Diagnostik und Therapie des Trockenen Auges.

Das Ergebnis ist somit definitiv mehr als eine Aktualisierung früherer Empfehlungen – es ist ein neuer Blick auf den Symp­tomkomplex. Denn wenige Bereiche in unserer Branche haben sich in jüngerer Zeit so dynamisch entwickelt wie das Dry-Eye-Management. Gleichzeitig ist das Wissen rund um Tränenfilm, Augenoberfläche und Meibom-Drüsen heute so umfangreich, dass es für den einzelnen Spezialisten schwierig ist, alle wissenschaftlichen Veröffentlichungen im Blick zu behalten.

Internationale Orientierung statt Einzelmeinung

Genau aus diesem Grund wurde im Jahr 2000 die Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS) gegründet. Von Beginn an hat sich die internationalen Fachgesellschaft das Ziel gesetzt, wissenschaftliche Erkenntnisse aus aller Welt zusammenzuführen und daraus evidenzbasierte Handlungsempfehlungen zu entwickeln. Anders als klassische Leitlinien einzelner Fachgesellschaften entstehen die TFOS-Berichte im Konsens internationaler Expertengruppen. Wissenschaftler, Augen­ärzte, Optometristen und Kontaktlinsenspezialisten bewerten gemeinsam die verfügbare Literatur und leiten daraus Empfehlungen für die Praxis ab.

Inzwischen gelten die TFOS-Berichte weltweit als Referenz für das Dry-Eye-Management. Sie werden regelmäßig aktualisiert und spiegeln den aktuellen Stand der Wissenschaft wider.

*Der OSDI-6 ist ein validierter Kurzfragebogen mit 6 (statt 12) Fragen, den Heiko Pult und James Wolffsohn entwickelt haben.

Von der Definition zur individualisierten Versorgung

Der erste Dry Eye Workshop (DEWS I) erschien 2007. Er etablierte das Trockene Auge als multifaktorielle Erkrankung, bei der Symptome, Tränenfilm-Instabilität, mögliche Schäden der Augenoberfläche, erhöhte Osmolarität und Entzündung eine Rolle spielen. 2017 folgte TFOS DEWS II mit einer Definition, die bis heute prägend ist: Dry Eye wird als Erkrankung der Augenoberfläche beschrieben, die durch den Verlust der Homöostase des Tränenfilms gekennzeichnet ist und von okulären Symptomen begleitet wird. Tränenfilm-Instabilität und Hyperosmolarität, Entzündung und Schädigung der Augenoberfläche sowie neurosensorische Abnormalitäten spielen dabei tragende Rollen.

TFOS DEWS III ersetzt diese Grundidee nicht. Der neue Bericht aktualisiert vielmehr die Empfehlungen und Schlussfolgerungen von DEWS II zu Subklassifikation, diagnostischer Methodik sowie Management und Therapie. Ergänzend fasst eine veröffentlichte Zusammenfassung wichtige Entwicklungen aus weiteren Themenfeldern zusammen, darunter Geschlecht, Hormone, Epidemiologie (Auftreten und Verbreitung), Krankheitsmechanismen, Tränenfilm, Schmerz plus Sensibilität, iatrogenes (also durch Medikamente oder Behandlungen verursachtes) Trockenes Auge und klinisches Studiendesign.

Damit ist DEWS III eine konsequente Weiterentwicklung der bisherigen Empfehlungen. Der wichtigste Perspektivwechsel liegt in der stärkeren Verbindung von Befund, Mechanismus und Therapie: Nicht die Frage „Wie ausgeprägt ist das Trockene Auge?“ steht im Vordergrund, sondern „Welche Mechanismen destabilisieren bei dieser Person Tränenfilm und Augenoberfläche?“

Professor James Wolffsohn, (Aston Universitiy, Birmingham, UK), einer der Vice-Chairs von TFOS DEWS III und Hauptautor des Diagnoseberichts, formulierte diesen Gedanken bei der Vorstellung auf der BCLA Clinical Conference in Birmingham sinngemäß so: Die Diagnostik solle nicht komplizierter, sondern konsistenter werden. 

Symptome plus Zeichen der gestörten Homöostase

Die Autoren schlagen einen klar strukturierten diagnostischen Ablauf vor. Ausgangspunkt bleibt die Erfassung der Symptome mithilfe standardisierter Fragebögen. In DEWS III wird dafür insbesondere der OSDI-6* diskutiert, ein zu dieser Symptomatik standardisierter Patientenfragebogen. Bestätigen sich trockene Augenbeschwerden, folgt die Untersuchung von Tränenfilm und Augenoberfläche auf Hinweise einer gestörten Homöostase.

Entscheidend ist: Symptome allein reichen nicht aus. Umgekehrt ergeben objektive Zeichen ohne Beschwerden nicht automatisch die Diagnose „Trockenes Auge“. Der Bericht hält an der Verknüpfung von Symptomen und klinischen Zeichen fest. Zu den zentralen Befunden gehören Parameter wie nichtinvasive oder fluoreszeingestützte Break-up-Time, okuläre Anfärbung von Hornhaut, Bindehaut und Lidkante sowie – je nach Ausstattung – Tränenosmolarität oder weitere Biomarker. Die Autoren wollen damit keine maximale Testbatterie etablieren, sondern einen reproduzierbaren, in der Praxis anwendbaren Ablauf.

Gerade für augenoptische Betriebe ist diese Präzisierung relevant. Viele Dry-Eye-Untersuchungen lassen sich mit vorhandenen oder zunehmend verbreiteten Geräten abbilden: Anamnese, Lidrandbeurteilung, Tränenfilmstabilität, Anfärbung, Meibom-Drüsen-Expression und gegebenenfalls Meibographie liefern bereits einen erheblichen Teil der Informationen, die für eine erste Einordnung notwendig sind.

Mechanismen statt starrer Schweregrade

Ein Kernpunkt von DEWS III ist die Abkehr von einer zu starren Schweregradeinteilung. In der Praxis passen Symptome und Befunde häufig nicht sauber zusammen. Manche Betroffene berichten über starke Beschwerden bei geringen sichtbaren Zeichen, andere zeigen deutliche Veränderungen der Augenoberfläche, aber wenig subjektive Belastung. DEWS III greift diese Diskrepanz auf und lenkt den Blick auf die zugrunde liegenden Mechanismen.

Dabei bleiben die bekannten Pole – Tränenmangel und erhöhte Verdunstung des Tränenfilms – wichtig. Sie werden jedoch nicht als getrennte Schubladen verstanden, sondern als Bandbreite mit häufigen Überschneidungen. Für die Therapie ist daher weniger das Etikett entscheidend als die Frage, welche Ursache im Einzelfall dominiert: Lipidstörung, Tränenmangel, Entzündung, veränderte Benetzbarkeit der Augenoberfläche oder neurosensorische Komponente.

Meibomdrüsen: Lipidschicht gezielt beurteilen

Die Meibomdrüsen-Dysfunktion (MGD) gilt als führende Ursache des evaporativen Trockenen Auges. DEWS III bestätigt ihre zentrale Bedeutung, geht aber über die bloße Feststellung „Meibomdrüsen-Dysfunktion ja oder nein“ hinaus. Entscheidend ist, welche Funktionsstörung vorliegt und welche Konsequenz daraus folgt.

Verdicktes oder zähes Sekret, verstopfte Drüsenöffnungen, Lidrandrötung, Schaum am Lidrand, unvollständiger Lidschlag, verkürzte Break-up-Time oder Drüsenverlust in der Meibographie sprechen für eine Störung der Lipidschicht. Daraus ergeben sich je nach Befund Maßnahmen wie Wärme, Lidmassage, Lidrandhygiene, gezielte Expression oder apparative Verfahren. Gleichzeitig sollte nach Auslösern und Verstärkern gesucht werden, etwa Rosazea, chronischer Blepharitis, Allergie, Bildschirmarbeit mit reduzierter Lidschlagfrequenz oder Kontaktlinsentragen.

Tränenmangel: Quantität und Erhalt der Tränen

Nicht jeder Betroffene mit trockenen Augen leidet primär unter einer MGD. Bei einem tränenmangelbedingtem Trockenen Auge steht die verminderte Produktion der wässrigen Tränenkomponente im Vordergrund. Hinweise können ein niedriger Tränenmeniskus, reduzierte Sekretion oder eine passende Anamnese sein. Ursachen reichen von Alter und Medikamenten bis zu Autoimmunerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom.

Therapeutisch beschreibt DEWS III nicht nur Tränenersatzmittel, sondern auch Strategien zur Tränenkonservierung und Sekretionsförderung. Für die augenoptische Praxis bedeutet das: Bei Verdacht auf eine systemische Ursache, ausgeprägte Entzündung oder therapieresistente Beschwerden sollte frühzeitig an eine augenärztliche Abklärung gedacht werden.

Entzündung, Oberfläche und Neurosensorik

Entzündung ist in DEWS III nicht nur Begleiterscheinung, sondern ein möglicher zentraler Treiber. Sie kann Tränenfilm und Augenoberfläche destabilisieren und den Krankheitskreislauf verstärken. Hinweise sind gerötete Lidränder, Bindehautveränderungen, okuläre Anfärbung oder – wo verfügbar – Biomarker wie MMP-9. Die Konsequenz ist eine ursachenorientierte Therapie: Lidrandmanagement, Behandlung begleitender Blepharitiden oder entzündungshemmende Maßnahmen, soweit sie in den jeweiligen berufsrechtlichen und medizinischen Rahmen fallen.

Ein weiterer Aspekt ist die Benetzbarkeit der Augenoberfläche. Veränderungen von Epithel, Glykokalyx (der dünnen Schutzschicht auf dem Epithel, die den Tränenfilm verankert), Muzinschicht oder Becherzellen können dazu führen, dass der Tränenfilm trotz ausreichender Menge nicht stabil auf der Oberfläche bleibt. Hier gewinnt die okuläre Anfärbung besondere Bedeutung, weil sie Schäden an Hornhaut, Bindehaut und Lidkante sichtbar machen kann.

Schließlich widmet sich DEWS III den neurosensorischen Einflüssen. Sie helfen zu erklären, warum Symptome und klinische Zeichen auseinanderfallen können. Starke Beschwerden bei wenigen Befunden können auf eine veränderte Schmerzverarbeitung hinweisen; deutliche Befunde bei wenig Beschwerden können unter anderem mit reduzierter Hornhautsensibilität zusammenhängen. Diese Fälle gehören nicht in eine einfache Benetzungsempfehlung, sondern erfordern eine sorgfältige Einordnung und gegebenenfalls interdisziplinäre Abklärung.

Management: Vom Befund zur Maßnahme

Der Management-Report strukturiert die Versorgung stärker nach klinischen Treibern. Er beginnt mit Lifestyle- und Umweltfaktoren, die quer zu den Subtypen wirken können: Bildschirmarbeit, Blinzelverhalten, Raumluft, Klimaanlagen, Luftverschmutzung, Schlaf, Ernährung, Medikamente, Hormone und Kontaktlinsen. Diese Faktoren erklären nicht jedes Trockene Auge, können aber Beschwerden verstärken und Therapieerfolge begrenzen.

Weitere Management-Bereiche betreffen Tränenersatz und Stabilisierung des Tränenfilms, Tränenkonservierung, Wiederherstellung oder Stimulation der Tränenproduktion, Behandlung evaporativer Komponenten, entzündungshemmende Ansätze sowie Maßnahmen bei neurosensorischen Beschwerden. Entscheidend ist, dass diese Optionen nicht als allgemeines festes Stufenschema verstanden werden sollten, sondern als Auswahl nach diagnostiziertem Mechanismus.

Konsequenzen für Augenoptiker

Für Augenoptiker und Kontaktlinsenspezialisten bietet DEWS III vor allem Struktur. Eine Dry-Eye-Sprechstunde beginnt mit einer standardisierten Symp­tomabfrage, ergänzt durch reproduzierbare Untersuchungen. Sie endet nicht mit der pauschalen Empfehlung eines Benetzungsmittels, sondern mit der Frage, welcher Mechanismus adressiert werden muss.

Dabei kann die Augenoptik eine wichtige Rolle einnehmen. Denn viele Betroffene haben hier den ersten Kontakt. Werden Lidränder, Meibom-Drüsen, Tränenfilmstabilität und Augenoberfläche systematisch beurteilt, lassen sich Risikofaktoren früh erkennen, gezielter beraten oder an einen Augenarzt weiterleiten.

Gleichzeitig markiert DEWS III auch Grenzen. Verdacht auf Autoimmunerkrankungen, ausgeprägte Entzündungen, unklare Schmerzsymptomatik, schwere Oberflächenschäden oder fehlender Therapieerfolg gehören in die ärztliche Abklärung. Der Bericht stärkt damit nicht die Idee einer isolierten Versorgung, sondern die interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Orientierung für die tägliche Entscheidung

TFOS DEWS III liefert keine starre Gebrauchsanweisung. Seine Stärke liegt darin, den klinischen Entscheidungsweg nachvollziehbarer zu machen. Die zentrale Botschaft lautet: Diagnose und Management gehören zusammen. Wer die Symptome systematisch erfasst, die Zeichen der gestörten Homöostase prüft und die dominierenden Mechanismen einordnet, kann das Trockene Auge individueller und zielgerichteter betreuen.

Für die augenoptische Praxis bedeutet das weniger Komplexität durch mehr Tests, sondern mehr Sicherheit durch Struktur. Gerade darin liegt der praktische Wert von TFOS DEWS III: Der Bericht übersetzt eine große Menge wissenschaftlicher Evidenz in ein Denkmodell, das sich im Alltag anwenden lässt – vom ersten Symptomfragebogen bis zur Entscheidung, welche Behandlung möglich ist und wann eine Überweisung sinnvoll wird.

Weiterführende Informationen

Alle TFOS-DEWS-III-Berichte einschließlich Executive Summary, Digest sowie der vollständigen Reports zu Diagnostik und Management stehen auf der TFOS-Website kostenfrei zum Download bereit.

Der TFOS DEWS III
(Dry Eye Workshop III der Tear Film & Ocular Surface Society)

Mehr als 8.000 wissenschaftliche Arbeiten zum Trockenen Auge sind seit Erscheinen von TFOS DEWS II in 2017 veröffentlicht worden. Für einzelne Behandler ist diese Informationsflut kaum noch zu überblicken (Perez et al., 2025). Genau hier setzt TFOS DEWS III an: Der internationale Konsensusbericht fasst den aktuellen Wissensstand zusammen und übersetzt ihn in praxisnahe Empfehlungen für Diagnostik und Management. An diesem Projekt arbeiteten rund 80 Experten aus 18 Ländern mit. Die wissenschaftliche Leitung lag bei Professor Victor L. Perez Quinones (USA) als Chair sowie den beiden Vice-Chairs Professor Lyndon Jones (Kanada) und Professor James Wolffsohn (Großbritannien). Organisiert wurde der Prozess von Associate Professor David A. Sullivan (USA), dem Gründer von TFOS. Die Berichte wurden 2025 als Open-Access-Supplement im American Journal of Ophthalmology veröffentlicht.